МОЗ України

ІФДМА

кафедра травматології

зав. кафедрою: д.м.н.,

професор Клепач М.С.

викладач: професор

Пустовойт М.І.

Історія хвороби

Куратор - студентка V курсу

4 групи медичного факультету

Коритан Роксолана

Оцінка за написання________________

Оцінка за захист___________________

Викладач ( підпис )_________________

Івано-Франківськ

2002р.

Pars offialis.

1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Лаврук Анна Іванівна

2. Вік:: 07.грудня.1938р. (64роки)

3. Стать: жіноча

4. Група крові: А(ІІ) Rh(+)

5. Побічна дія медикаментів: не виявлена

6. Адреса, місце проживання: с.Пістень, Косівський район.

7. Дата і час госпіталізації: 23.10.2002р.

8. Дата і час виписки: продовжує лікуваня.

9. Ким направлена: Косівська ЦРЛ.

10. Дiагноз установи, що направила: вивих головки правої плечової кістки, ( Luxationes humeri dextri )

11.Діагноз при поступленні: вивих головки правої плечової кістки ( Luxationes humeri dextri )

12. Клінічний діагноз: вивих головки правої плечової кістки. ( Luxationes humeri dextri )

13. Результати лікування: продовжує лікування.

QUERELLAE AEGROTAE.

Хвора скаржиться на постійні болі в ділянці правого плечового суглобу, припухлість, деформацію та обмеження рухів.

ANAMNESIS MORBI.

Травму отримала в побуті, 24 вересня 2002 року при падінні. Лікувалася у районній лікарні. Однак полегшення ненаступило. Звернулась в МКЛ№1 за допомогою

ANAMNESIS VITAE.

Народилася від нормальної вагітності. Вагітність протікала без ускладнень, пологи без патології. Вага при народженні становила 3100 г., ріст 50 см. Приклали до грудей через 6 годин після народження, смоктати намагалась відразу. На грудному вигодовуванні перебувала протягом 6 місяців, перший прикорм був введений у 5 місяців. Після року росла і розвивалася нормально, не відрізняючись розумовим та фізичним розвитком від однолітків. Ознаки рахіту не спостерігались. Щеплена згідно віку.

До школи пішла у 7 років. В першому класі відмічалась мінімальна дисфункція головного мозку ( дошкільно-шкільний дезадаптаційний синдром). Алергiчний та спадковий анамнез не обтяжений.

Серед дитячих хвороб були: вітрянка та кір.

В родинi вад розвитку та ендокринної патологiї не спостерiгаеться. Туберкульоз, алкоголiзм, психiчнi, нервовi, венеричнi захворювання заперечують.

Проживає в задовiльних матерiально-побутових умовах.

Status praesens objectivus.

Загальний стан хворого в момент обстеження: задовільний.

Свідомість: ясна.

Положеня вліжку: активне.

Вираз обличчя: звичайний.

Будова тіла: нормостенічна.

Температура тіла: 36,8 градусів.

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ.

1. Колір шкіри: блідорожевий.

2.Шкіра: чиста, суха, еластична. Тургор шкіри нормальний. Гіперкератоз відсутній.

3. Волосяний покрив: розвинутий за жіночим типом. Гіпертріхоз відсутній.

4. Нігті: форма нігтів не змінена, еластичність нормальна, колір блідорожевий. Симптом Квінке негативний.

5.Слизові оболонки рота і повік: видимі слизові оболонки блідорожевого кольору, вологі, чисті.

6. Стан ясен: слизова оболонка ясен рожевого кольору, не кровоточить.

7. Язик: рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні.

8. Мигдалики: рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі.

9. Запах з рота: відсутній.

10. Стан підшкірної жирової клітковини: хлопчик пониженого відживлення, товщина жирового шару на рівні 5-6 ребер по lin. axillaris posterior складає 2,5 см. Підшірна жирова клітковина розміщена симетрично, ознаки флегмони відсутні. Набряки відсутні.

11. Периферичні лімфовузли: не пальпуються.

12. Стан м"язевої системи: розвиток м"язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі.

13. Кістковий скелет: розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні.

14. Суглоби: зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені.

15. Дихальна система:

Огляд грудної клітки: форма грудної клітки конічна, лопатки прилягають до грудної клітки. Дихання через ніс вільне, ритмічне, з частотою 19 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний.

Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання.

Пальпація: при пальпаіцї грудна клітка нормальної резистентності, неболюча. Fremitus pectoralis не ослаблене.

Перкусія: при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями ясний легеневий звук.

При топографічній перкусії:

Висота стояння верхівок спереду: справа-3 см, зліва-3 см.

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина полів Креніга: справа і зліва по 5 см.

Нижні межі легень:

Місце перкусії: Права легеня: Ліва легеня:

lin. parasternalis нижній край 5 ребра --

lin. medoclavicularis 6 ребро --

lin. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

lin. axillaris media нижній край 8 ребра 8 ребро

lin. axillaris posterior 9 ребро нижній край 9 ребра

lin. scapularis 10 ребро нижній край 10 ребра

lin. paravertebralis остистий відросток 11 остистий відросток 11 грудного хребця

грудного хребця

Рухомість легеневого краю незмінена ( по лопаточній лінії: справа-6 см, зліва-5 см).

Аускультація: дихання жорстке, ослаблене. Бронхофонiя проводиться однаково над симетричними дiлянками легень.

Крепітація, хрипи та шум тертя плеври відсутні.