26. Опухоли печени

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли печени.

Доброкачественные опухоли. К доброкачественным опухолям относятся ангиомы, аденомы, фибромы.

Ангиомы представляют собой одиночные или множественные сосудистые образования темно-коричневого или черного цвета, располагающиеся чаще субсерозно. По происхождению различают: а) врожденные ангиомы, которые встречаются в любом возрасте; б) приобретенные ангиомы (старческого возраста), которые не достигают большей величины.

Ангиомы текут часто бессимптомно. Однако достигшая значительных размеров гемангиома вызывает у больных чувство тяжести в подложечной области, не связанное с приемом пищи, тяжесть и тупую боль в правом подреберье. Ангиома может вызывать давление на различные отделы желудка: при давлении на кардию- явления дисфагии, при давлении на привратник-рвоты. Наблюдается общая слабость. При пальпации живота определяется округлое (иногда бугристое при кавернозной ангиоме) малоболезненное образование тестоватой консистенции смещаемое вместе с печенью. Иногда над опухолью выслушивается сосудистый шум.

В постановке диагноза помогают сканирование печени, эхография и компьютерная томография. Очный диагноз можно поставить при лапароскопии.

Течение и исходы. Ангиомы печени могут существовать ряд лет без изменений; иногда увеличиваются от 2 до 10 кг и более. Опасными осложнениями их являются разрывы с кровотечениями и образование кист с злокачественным их превращением. К более редким исходам ангиом относят их омертвение, инкапсулирование или рубцевание.

Лечение. Множественные бессимптомные ангиомы специального лечения не требуют. Большую одиночную ангиому лучше удалить ввиду возможности ее осложнения.

Аденомы печени возникают из клеток печени (гепатоаденомы) и желчных ходов (холангиоаденомы). Аденомы печени бывают в виде единичных или множественных опухолей. Находятся они среди здоровой ткани печени, отграничены соединительнотканной капсулой, легко вылущиваются. Мелкие аденомы встречаются иногда на фоне цирроза печени, тогда их трудно отличить от узлов регенированной ткани печени. Аденомы встречаются в любом возрасте и могут достигать значительных размеров (с кулак взрослого и с детскую головку).

Аденомы развиваются медленно и их клиническое проявление начинается с того момента, когда они начинают вызывать давление на соседние органы, в первую очередь на желудок и двенадцатиперстную кишку. Пальпаторно печень увеличена, болезненна, на ее поверхности определяются округлые неровности. Функция печени обычно не нарушена, желтуха не отмечается.

В диагностике аденомы используются данные сканирования печени, эхографии и компьютерной томографии. Диагноз уточняется при лапароскопии с прицельной биопсией.

Лечение. Мелкие аденомы специального лечения не требуют ввиду исключительно редкой малигнизации. Лечение аденом достигших больших размеров оперативное.

Фибромы (фибромиомы) печени встречаются очень редко, протекают бессимптомно, специального лечения не требуют.

Злокачественные опухоли печени. Злокачественные опухоли печени подразделяются на первичные и вторичные.

К первичным опухолям печени относятся рак (опухоль из эпителиальной ткани печени- гепатома, из эпителия желчных ходов -холангиома) и саркома печени.

Рак печени в 50-70% случаев развивается на фоне предшествующего портального или постнекротического цирроза печени ("цирроз- рак печени"). Кроме того, к факторам, способствующим канцерогенозу в печени, относят персистирование вируса гепатита В, алкоголь, промышленные яды, радиоизотопные препараты, паразитарные заболевания (описторхоз, эхинококкоз и др.), хронический холангит.

Рак печени составляет 2,5 -11% от числа всех злокачественных опухолей. В последние годы наблюдается учащение этого заболевания. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Первичный рак печени преимущественно возникает в возрасте 50-60 лет.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно. Однако уже в начальном периоде развития первичного рака печени появляются прогрессирующая слабость, похудание, потеря аппетита, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул. Беспокоят боли в правом подреберье или в верхней правой части живота постоянные или приступообразные.

При осмотре кожных покровов отмечается бледность с землистым оттенком. Желтуха встречается в 60-80% случаев. При осмотре можно отметить выбухание правого отдела грудной клетки. Печень увеличивается в 91% случаев: при пальпации она незначительно болезненная, поверхность ее бугристая, обращает внимание каменистая ее плотность. В 50% случаев отмечается спленомегалия, связанная с тромбозом в системе воротной вены, развитием портальной гипертензии, а также с метастазами в селезенку. В дальнейшем у 58% больных развивается асцит. У большинства больных бывает лихорадка с различными вариантами температурной кривой.

При общем анализе крови наблюдается гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, возможен тромбоцитоз. Характерно частое и значительное повышение в крови уровня гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы и, в меньшей степени, АЛТ. Вследствие сдавления желчных протоков появляются признаки холестаза: обесцвеченный кал (отсутствуют в нем стеркобилин), темная моча (много желчных пигментов) и увеличение в крови прямого билирубина. В крови увеличивается содержание L-фетопротеина.

Для постановки диагноза используются данные сканирования печени, эхографии и компьютерной томографии. Большое значение имеет и лапароскопия с прицельной биопсией печени.

Течение. Течение рака печени обычно прогрессирующее, при отсутствии лечения больные умирают в среднем через 6 месяцев после установления диагноза. Опухоль метастазирует в перипортальные и другие лимфатические узлы, легкие, плевру, брюшину, поджелудочную железу, кости, мозг. При распаде крупной опухоли заболевание может принять течение, напоминающее септическое заболевание, с гиперпиретической лихорадкой ремиттирующего или гектического типа и проливным потом, резким ухудшением общего состояния больных. Смерть наступает от общего истощения, кровотечений из пищеварительного тракта, присоединившихся вторичных (инфекционных) заболеваний или от печеночной комы.

Лечение. Эффективным методом лечения первичного рака печени при своевременой диагностике является хирургическое вмешательство (резекция доли или ее части). Для последующей химиотерапии применяют 5-фторурацил, метотрексат, ТиоТЭФ и др. Применяется симптоматическая терапия. Больные должны находиться на учете в онкологическом диспансере.

Вторичный рак печени встречается в 25-30 раз чаще, чем первичный рак печени. При вторичном раке печени его первичная локализация находится в органах, связанных в первую очередь с системой воротной вены- желудок, толстая кишка, поджелудочная железа, желчные протоки. Кроме эмболического переноса опухолевых клеток в печень, рак может перейти на нее из соседних органов путем прорастания. Такой переход чаще всего наблюдается при раке желудка или раке желчного пузыря. При раке желудка чаще поражается левая доля печени. Вторичный рак печени, как и первичный встречается в виде изолированного большого метастаза или множественных узлов различной величины вплоть до величины детской головки.

Клиническая картина. Клиническая картина складывается из признаков первичного и вторичного ракового поражения органов. При пальпаторном исследовании печень обычно уплотненная, увеличенная, бугристая, нередко болезненная. Часто сопутствуют желтуха, нарушения функций печени, асцит, спленомегалия. Нередко рост метастазов в печени обгоняет рост первичного очага, что чрезвычайно осложняет постановку диагноза. В диагностике помогают результаты сканирования печени, эхографии и компьютерной томографии. Проводится лапароскопия с биопсией.

Лечение паллиативное, симптоматическое. Иногда временного улучшения можно достигнуть с помощью химиотерапии.

Саркома печени. Развивается она из соединительной ткани печени. Саркоматозный узел в печени может достигать больших размеров- с голову взрослого человека. Ткань печени в таких случаях подвергается атрофии от сдавления. Второй разновидностью саркомы печени является множественность узлов, при этом печень значительно увеличивается в размерах.

Клиническая картина саркомы печени имеет много сходства с симптоматикой первичного рака печени. Однако в отличии от рака саркома печени встречается в более молодом возрасте. Распознавание саркомы печени включает те же диагностические приемы, что и при раке печени.

Лечение. Прибегают к резекции печени. При множественных узлах оперативное лечение не показано; применяется химиотерапия и симптоматическое лечение.