20. Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром (syndromum postcholecystectomicum)- общее название осложнений, возникающих у части больных после холецистэктомии.

Распространенность. После удаления желчного пузыря по данным разных исследователей постхолецистэктомический синдром развивается от 20% до 40% случаев.

Этиология и патогенез. Выделяют 3 группы этиологических факторов: 1) дефекты операции (оставление желчных камней в протоках, неполное удаление желчного пузыря, оставление пузырного протока более 1 см и др.); 2) нарушения, непосредственно от произведенной операции (синдром недостаточности желчного пузыря, дискинезия сфинктера Одди и желчных протоков, панкреатит, мезентериальный лимфаденит, стенозирование общего желчного протока, холангит, гепатит и др.); 3) прогрессирование сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, цирроз печени, диафрагмальная грыжа, пищевая аллергия и др.). Следует отметить, что к постхолецистэктомическому синдрому в узком понимании этого термина следует относить лишь заболевания второй группы, которых не было до операции.

Вследствие расстройства пассажа желчи и изменения химического ее состава в двенадцатиперстной кишке происходит нарушение переваривания и всасывания жира и других веществ липидной природы. Уменьшение бактерицидности желчи приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры. Под влиянием патологической микрофлоры желчные кислоты подвергаются деконъюгации, приводя к нарушению кишечно-печеночной рециркуляции желчных кислот; при этом снижается общий пул желчных кислот в организме. Из-за дисбактериоза развивается дуоденит, энтерит и колит. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной недостаточностью, гипертензией, дуоденально-гастральным рефлюксом и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы. В последующем присоединяются рефлюкс-гастрит, панкреатит, холангит, гепатит.

Клиническая картина. Боль в правом квадранте живота и диспепсические симптомы- главные симптомы постхолецистэктомического синдрома, характер которых определяется его причинами.

При обследовании больных прежде всего обращается внимание на выявление наличия или отсутствия застоя желчи и возможные причины холестаза. Важную диагностическую информацию дает контрастное исследование желчных протоков. В последнее время предпочтение дается ретроградной (с помощью дуоденофиброскопа) холангиопанкреатографии, позволяющей увидеть на сделанных во время исследования рентгенограммах ширину протока и характер его заполнения контрастным веществом, сужения или кистозные расширения, сдавления или оттеснения, дефекты наполнения, скорость эвакуации контрастного вещества, культю пузырного протока, иногда- камни. Эхография и компьютерная томография позволяют обнаружить наличие камней в желчных протоках, структурные изменения в печени и поджелудочной железе.

При фиброгастродуоденоскопии у больных нередко определяют гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. Проводится комплексное исследование функционального состояния желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, печени и поджелудочной железы.

Течение. Без адекватного лечения патологические процессы во всех органах пищеварения усугубляются.

Лечение. Больных, перенесших холецистэктомию, следует подвергать дифференцированному лечению в зависимости от характера имеющихся нарушений, направленному на различные патогенетические звенья. Рекомендуется регулярный 4-5 разовый прием пищи. При застое желчи назначают липотропножировую диету №5, с нормальным содержанием белка, обогащенную белковыми, липотропными продуктами, полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами группы В. Соответствующие медикаментозные средства назначаются при некупирующейся сфинктерной и дуоденальной дискинезии, развившемся гастродуодените, дисбактериозе, колите и других проявлениях постхолецистэктомического синдрома.

При безуспешности консервативной терапии и наличии стойких признаков застоя желчи показана повторная операция. При стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки последнее время с успехом производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия.