24. Циррозы печени

Цирроз печени (cirrhosis hepatis)- хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с дистрофией печеночных клеток, рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени.

Распространенность. По данным прозектур различных стран цирроз печени встречается от 1 до 5% ко всем заболеваниям. Циррозы печени встречаются чаще в среднем и пожилом возрасте. Мужчины страдают этим заболеванием приблизительно в 2-2,5 раза чаще, чем женщины.

Этиология. Цирроз печени является заболеванием полиэтиологическим. В его возникновении имеют значение: 1)алкоголь- в отдельных странах до 50 % случаев; 2)вирусный гепатит (В, В+Д, С)- около 40% случаев; 3)дефицит белков и витаминов; 4)редкими причинами являются- обтурационные поражения крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, аутоиммуный гепатит, хроническая правосердечная недостаточность, синдром Бадда- Киари, медикаментозные и токсические поражения печени, заболевания обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа 1-антитрипсина), паразитарные заболевания (эхинококкоз, лейшманиоз, печеночная двуустка) и др. У 10-20% больных циррозом печени причину заболевания выявить не удается (криптогенный цирроз печени).

Патогенез. При длительном действии этиологических факторов возникают различной протяженности некрозы печеночных клеток, спадение (коллапс) ретикулинового остова печени, образование рубцов и нарушение кровоснабжения в прилежащих участках сохранившейся паренхимы печени. Уцелевшие гепатоциты или фрагменты долек начинают усиленно регенирировать под влиянием возбуждающих рост веществ, поступающих из очага некроза. Образующиеся узлы- регенераторы сдавливают окружающую их ткань с проходящими в ней сосудами; особенно сильно сдавливаются печеночные вены. Нарушение оттока крови способствует развитию портальной гипертензии и увеличению числа анастомозов между разветвлениями воротной и печеночной вен. Анастомозы образуются между воротной и нижней полой венами в передней брюшной стенке, в подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, между селезеночной и левой печеночной венами, в бассейнах мезентериальных и геморроидальных вен. Вместе с тем кровь по этим анастомозам идет в обход сохранившейся печеночной паренхимой, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводит к новым ишемическим некрозам, вторичным коллапсам, т.е. к прогрессированию некроза.

В прогрессировании цирроза печени имеют значение также иммунные нарушения, проявляющиеся в приобретении некоторыми измененными белками гепатоцитов антигенных свойств и последующей выработке к ним аутоантител. Комплексы антиген-антитело, фиксируясь на гепатоцитах, вызывают их дальнейшее поражение.

Патологоанатомическая картина. Печень при циррозе плотная и бугристая рыжего цвета, размеры ее чаще уменьшены, реже- увеличены. Макроскопически в зависимости от наличия или отсутствия узлов- регенераторов, их величины и характера выделяют следующие виды цирроза: мелкоузловой, крупноузловой и смешанный. При мелкоузловом циррозе узлы регенерации одинаковой величины, обычно не более 1 см в диаметре. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них составляет 5 см. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового.

При гистологическом исследовании определяются дистрофические изменения печеночных клеток (жировая дистрофия), а также рассеянные участки очаговых некрозов печеночных клеток, которые вызывают спадение ретикулинового остова печени, развитие соединительнотканных рубцов и нарушение кровоснабжения в прилегающих участках сохранившейся паренхимы печени. Одновременно наблюдается воспалительная мелкоклеточная инфильтрация по ходу портальных трактов и в зонах некроза. В узлах регенерации обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены неправильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно).

При билиарном циррозе, наряду с воспалительной инфильтрацией в стенке внутридольковых желчных канальцев и вокруг них, имеются выраженные признаки холестаза, разрушение и пролиферация канальцев, перидуктулярный фиброз с последующим его распространением в печеночные дольки, постепенное нарушение их структуры, гибель и регенерация печеночных клеток с образованием мелких аденом, окруженных прослойками соединительной ткани.

Классификация. В течение длительного времени использовалась классификация, принятая Панамериканским конгрессом гасроэнтерологов в 1956 г., согласно которой выделялись циррозы портальные, постнекротические, билиарные и смешанные, основывающиеся лишь на морфологических данных. В настоящее время классификация циррозов печени пересматривается и рекомендуется при этом учитывать этиологические, морфологические и клиникофункциональные критерии.

1. По этиологии циррозы различают: 1) алкогольные; 2) вирусные (В, В+Д,С); 3) дефицит белков и витаминов; 4) циррозы прочей этиологии; 5) невыясненной этиологии (криптогенные).

2. По морфологическим признакам: 1) микронодулярный или мелкоузловой (в основном соответствует портальному циррозу прежних классификаций); 2) макронодулярный или крупноузловой (по многим признакам соответствует постнекротическомму циррозу); 3) смешанный; 4) билиарный (первичный и вторичный) цирроз печени.

3. Клинико-функциональные признаки учитывают: 1) степень печеночно-клеточной недостаточности (холемия и холалемия, гипоальбумин- и гипопротромбинемия, гипоонкия, гипотония, геморрагии); 2) степень портальной гипертензии (асцит, пищеводно-желудочные кровотечения); 3) активность процесса (активный, умеренно-активный и неактивный); 4) характер течения (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее).

4. По степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии различают циррозы: а) компенсированные; б) декомпенсированные.

Клиническая картина. Для большинства больных с различными вариантами цирроза печени наиболее характерны следующие симптомы. Больных беспокоят боли в правом подреберье, в подложечной области или разлитые по всему животу. Боли бывают тупого, ноющего характера, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Боли возникают вследствие растяжения капсулы печени из-за ее увеличения, развитие перигепатита, а также с сопутствующим поражением желчных путей воспалительным процессом.

Больных беспокоят снижение аппетита до полной анорексии, тяжесть в подложечной области после еды, тошнота, рвота, метеоризм, урчание, переливание, расстройство стула (особенно после приема жирной пищи). Наблюдаются снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая утомляемость и бессоница. Возможна желтуха с кожным зудом. Лихорадка субфебрильная при выраженной активности и декомпенсации цирроза, а также из-за кишечной эндотоксемии и инфекционных осложнений.

У 50% больных циррозом печени наблюдается геморрагический синдром. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка нередко могут быть одним из начальных признаков портального цирроза печени; их причиной является повышенное давление в венах пищевода и желудка. При других вариантах цирроза кровотечения из носа, десен, маточные кровотечения, кожные геморрагии появляются при выраженной декомпенсации цирроза и обусловлены понижением свертываемости крови в связи с нарушениями функций печени.

При общем осмотре можно отметить атрофию мышц (чаще всего плечевого пояса и межреберий), тонкие конечности и большой живот (за счет асцита, увеличения печени и селезенки). У большинства больных наблюдается в той или иной степени желтуха. При крупноузловом и мелкоузловом циррозах желтуха бывает проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности или гемолиза. Желтуха при билиарном циррозе появляется рано, она стойкая, ярко-желтая с зеленоватым оттенком кожи; обусловлена она хроническим холестазом.

При осмотре больного можно выявить также "малые" признаки цирроза (В.Х. Василенко), к которым относятся:1) сосудистые "звездочки" (они могут появиться за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания); увеличение их числа и особенная яркость окраски отмечаются при обострении заболевания; 2) эритема ладоней ("печеночные ладони"); 3) красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный "лакированный" язык; 4) гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин) и другие женские половые признаки, развивающиеся у мужчин (уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облысение); 5) ксантоматозные бляшки на коже (наблюдаются у больных билиарным циррозом печени); 6) пальцы в виде "барабанных палочек" с гиперемией кожи у ногтевых лунок.

Иногда больные отмечают одышку, причиной ее является асцит и накопление жидкости в плевральной полости. При исследовании сердца определяются усиленный верхушечный толчок и систолический шум в области верхушки сердца. Пульс частый, повышено пульсовое давление. Возможно развитие правожелудочковой недостаточности.

При осмотре живота можно выявить расширенные вены, расходящиеся в разные стороны, видимые через истонченную кожу брюшной стенки напоминают голову Медузы- caput Medusae. Коллатеральная венозная сеть может быть видна и на груди. Характерным признаком мелкоузлового цирроза является асцит. Асцит может накатываться медленно, но достигает огромных размеров. Увеличение печени (путем пальпации и перкуссии) обнаруживаются у 50-70% больных; оно может быть равномерным или с преимущественным увеличением только правой или левой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой реже- неровной поверхностью, с острым и плотным краем. В конечной стадии цирроза нередко печень уменьшается в размерах и даже ее не удается пальпировать.

Содружественное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) наблюдается у большинства больных. Рамеры селезенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она занимает всю левую половину живота. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности (гиперспленизм), этим часто связывают развитие лейкопении, анемии и тромбоцитопении.

Лабораторные исследования. При исследовании периферической крови выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови: 1) гипербилирубинемия- как за счет конъюгированной фракции, так и свободной фракции билирубина; 2) снижение уровня альбумина и увеличение глобулинов, что приводит к снижению альбумино-глобулинового коэффициента; 3) изменяются флоккуляционные (осадочные) пробы: проба с сулемой, сульфатом цинка, кадмием, йодом, тимоловая проба и др.; 4) снижается активность холинэстеразы; 5) повышается активность сывороточных аминотрансфераз; 6) увеличивается содержание в крови щелочной фосфатазы, особенно при билиарном циррозе; 7) снижается содержание протромбина и фибриногена; 8) изменяются показатели свертывающей и противосвертывающих систем.

Проводится исследование маркеров вирусной инфекции.

В моче обнаруживаются в больших количествах уробилин, при выраженной желтухе- и желчные пигменты. Количество стеркобилина в кале уменьшается, появляется стеаторея.

Инструментальные методы исследования: а) рентгенологический метод позволяет выявить расширение вен пищевода; б) эзофагогастроскопия выявляет расширение вен пищевода и желудка; в) радионуклидное сканирование- позволяет определить ее размеры, состояние поглотительной функции печени, а также определить сопутствующее увеличение селезенки; г) пункционная биопсия, лапароскопия с прицельной биопсией печени; д) ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличение или уменьшение печени, неровность ее контуров, акустическую неоднородность органа, спленомегалию и признаки портальной гипертензии; е) измерение давления в портальной вене (пункционная спленоманометрия, гепатоманометрия, портоманометрия); по данным спленоманометрии выделяют две степени портальной гипертензии: Iстепень (умеренно выраженная)- портальное давление 150-300 мм вод. ст. (в норме 120-150 мм вод. ст.) и IIстепень (резко выраженная)- портальное давление выше 300мм вод. ст.; ж) доплерэхография- регистрация кровотока в воротной вене, селезеночной вене, верхней брыжеечной вене и артерии, пупочной и печеночной венах, чревном стволе.

Течение, как правило, прогрессирующее. Однако в одних случаях прогрессирование болезни происходит быстро, в других- отмечается замедленное течение болезни. Цирроз печени характеризуется чередованием периодов обострения и периодов ремиссии.

В течении цирроза печени различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные стадии. При компенсированном циррозе печени жалобы больных могут быть незначительными; иногда он выявляется случайно при исследовании, когда обнаруживается увеличение печени и селезенки. Наблюдается уробилинурия, возможна незначительная диспротеинемия, нарушение поглотительной и выделительной функций печени (проба с 131J- бенгал-роз); незначительное повышение СОЭ. При субкомпенсированном циррозе умеренно выражены клинические симптомы заболевания, отчетливо изменяются показатели функционального состояния печени (билирубин повышается в крови до 85,5 мкмоль/л, альбумины снижаются до 40%, сулемовая проба снижается до 50% и т. д.), повышается портальное давление. Декомпенсированный цирроз характеризуется выраженными клиническими симптомами болезни, значительными нарушениями функций печени (увеличение билирубина более 85,5 мкмоль/л, уменьшение концентрации альбуминов менее 40%, резкое уменьшение показателей свертывания крови, повышается активность аминотрансфераз и изменение других показателей), портальная гипертензия и быстрое прогрессирующее течение.

Осложнения: 1). Наиболее частыми осложнениями цирроза печени являются профузные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальные кровотечения. Непосредственной причиной варикозных кровотечений является физическое напряжение или местное повреждение слизистой оболочки (например, грубой пищей). 2). Развитие асцита с последующим переходом в асцит-перитонит. 3). Тромбоз воротной вены. 4). Трансформация цирроза печени в цирроз-рак, по некоторым данным она приближается к 20%. 5). Язва желудка. 6). Печеночная кома. 7). Гепато-ренальный синдром.

Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома- две наиболее частые непосредственные причины смерти больных циррозом печени.

Лечение. В стадии компенсации цирроза печени рекомендуется полноценная диета, богатая белками и витаминами, особенно витаминами А, Д и К. Больным с асцитом назначают диету с ограничением поваренной соли. Запрещаются алкогольные напитки. Необходимо также уделять внимание правильной организации режима труда. Хороший эффект дает длительный прием эссенциале (по 1-2 капсулы 3 раза в день).

В период декомпенсации лечение обязательно проводится в стационаре. В случаях аутоиммунного цирроза печени, гиперспленизме и гемолитической анемии назначаются глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 25-30мг в сутки). При активном вирусном циррозе печени применяется противовирусные препараты (реаферон, интрон и др.). При портальной гипертензии назначаются анаприлин, изосорбит-5-мононитрат (моносан), эналаприл, а также их комбинации.

Больным с асцитом назначают мочегонные препараты. Лечение начинают калийсберегающими средствами: верошпирон (альдактон) в дозе 75-150 мг в сутки, которая при отсутствии эффекта через 1-2 недели может быть увеличена до 200-300 мг. По достижении желаемого результата подбирается поддерживающая доза препарата. Если таким способом не удается вызвать положительный диурез, то используется сочетание верошпирона и фуросемида. Эффективным является также сочетание "гипотиазид+триамтерен". При асците, не поддающемся лечению диуретическими средствами, выпускают асцитическую жидкость с помощью парацентеза.

При первичном билиарном циррозе для снижения уровня липидов в сыворотке проводится лечение препаратами липоевой кислоты; с целью устранения кожного зуда применяют холестерамин и полифепан (препараты, связывающие жирные и желчные кислоты). Назначаются препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенофальк, хенохол) и гептрал.

При остром пищеводном кровотечении больные госпитализируются в хирургическое отделение для проведения экстренных мероприятий по остановке кровотечения (тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп, применение специального трехканального зонда типа Сенгстакена-Блэкмора с заполняющимся воздухом и сдавливающим вены баллоном, гемостатическая терапия).

Для уменьшения белкового катаболизма назначаются ретаболил, 5% глюкозу с небольшими дозами инсулина (6-8 ЕД). Показаны переливания 20% раствора альбумина (по 100 мл 8-10 раз) и нативной плазмы (по 120-150 мл 1-2 раза в неделю, 4-6 процедур на курс).

В последние годы применяется пересадка печени. Выживаемость в течение первого года-60-70%. Результаты операции лучше у больных, не имеющих к моменту пересадки выраженной портальной гипертензии с асцитом.

Прогноз. При всех вариантах цирроза печени прогноз очень серьезный и определяется степенью морфологических изменений в печени, тенденцией заболевания к прогрессированию и отсутствием эффективных методов ее лечения.Общая длительность заболевания обычно составляеет 3-5 лет, редко до 10 лет и более.