23. Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени -поражение печени, возникающее при длительном злоупотреблении алкоголя.

Распространенность. Алкогольная болезнь печени по частоте занимает второе место после вирусных поражений печени в общей структуре ее заболеваний .

Этиология. Риск алкогольного поражения печени связывают с интенсивностью приема алкоголя порядка 80 г абсолютного этанола в день в течение одного года. Развитие алкогольной болезни печени не зависит от вида спиртных напитков и определяется лишь дозой потребляемого алкоголя. Женщины поражаются на фоне более низкого потребления алкоголя.

Патогенез. Алкоголь (этанол) метаболизируется главным образом в гепатоцитах алкогольдегидрогеназой до ацетальдегида, который в цикле Кребса через ацетил-КоА превращается в СО2 иН2О с образованием энергии для клетки. При избыточном употреблении алкоголя в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется большое количество холестерина, лактата, пальмата и других соединений. В результате снижения метаболизма жирных кислот образуется триглицериды, которые являются источником развития жирового гепатоза.

Алкогольдегидрогеназная система у разных людей развита неодинаково. У одних она в состоянии обеспечить метаболизм значительного количества этанола, поступающего в организм, у других- меньшего. Возможно из-за этого не у всех людей, злоупотребляющих алкоголем, развивается поражение печени. Так, по данным аутопсии, распространенность цирроза печени среди больных алкоголизмом составляет приблизительно 10-15%.

Известно значение в алкогольном поражении печени белково-витаминной недостаточности. Дефицит питательных веществ, особенно белков, ведет к снижению содержания аминокислот и ферментов в печени и таким образом может способствовать токсическому действию алкоголя.

Участие иммунных факторов в патогенезе алкогольной болезни печени подтверждается увеличением содержания в крови Ig A, определением антител к ацетальдегиду и сенсебилизацией Т-лимфоцитов к алкогольному гиалину (тельцам Мэллори).

Патологоанатомическая картина. При остром алкогольном поражении при микроскопическом исследовании наблюдаются некроз гепатоцитов, инфильтрация зон некрозов и портальных трактов нейтрофилами и появление большого количества алкогольного гиалина (телец Мэллори). Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели.

При хроническом алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. На периферии печеночных долек наблюдаются белковая дистрофия и некроз гепатоцитов. Выраженная диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).

Классификация. Выделяют три типа (стадии) алкогольного поражения печени, основывающегося на данных гистологического исследования: 1). Печеночный стеатоз (или алкогольная жировая печень); 2). Алкогольный гепатит (или стеатонекроз); 3). Алкогольный цирроз печени. У больных, как правило, бывает смешанная форма поражения печени. Однако для правильного лечения больных следует выделять доминирующий компонент поражения печени.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на незначительные или умеренные боли в правом подреберье и подложечной области. Однако доминируют диспепсические симптомы: плохой аппетит, тошнота, рвота. Бывает резкая слабость, повышение температуры тела, кожный зуд при наличии холестаза. Иногда заболевание протекает бессимптомно и диагностируется при обнаружении увеличенной печени.

При осмотре можно отметить упадок питания, одутловатое и гиперемированное лицо, полнокровие сосудов конъюктивы, тремор языка и пальцев рук, гипергидроз. Иногда бывает желтуха. В далеко зашедших случаях определяются сосудистые звездочки, ладонная эритема, контрактура Дюпюитрена. Выступают разбухшие околоушные железы, являющимися верным признаком повторных рвот. Пальпаторно определяется мягкая увеличенная печень. При развитии портальной гипертензии пальпируется селезенка, появляется асцит.

При исследовании периферической крови бывает лейкоцитоз (в зависимости от тяжести до 15-20 *10 ⁹ /л), тромбоцитопения (чаще является признаком портальной гипертензии и гиперспленизма).Удлинено протромбиновое время.

Типичным является повышение в крови уровней АСТ и АЛТ, соотношение АСТ/АЛТ составляет от 2:1 до 5:1. Повышается уровень -глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы. В крови повышается содержание триглицеридов, холестерина и фосфолипидов. Гипербилирубинемия указывает на тяжелую степень выраженности поражения печени. Гипопротеинемия, диспротеинемия.

Иммунологические тесты: повышено содержание сывороточного IgA, определяются антитела к алкогольному гиалину и ацетальдегиду.

Сканирование, ультразвуковое исследование и компьютерная томография являются ценными методами диагностики жировой печени и выявления неровной поверхности печени, спленомегалии, портального коллатерального кровотока и асцита.

Биопсия печени с гистологическим исследованием дает наиболее достоверную информацию в отношении алкогольного поражения печени. Биопсия печени имеет и важное прогностическое значение.

Течение. Первый этап (печеночный стеатоз) может развиться уже через несколько дней неумеренного потребления алкоголя. В типичных случаях он субклиничен, при воздержании от алкоголя процесс обратимый. Второй этап (алкогольный гепатит) занимает промежуточное положение; развивается у 40% больных алкоголизмом. Важно, что даже существенные воспалительно-обменные нарушения при этом потенциально обратимы. Третий этап (цирроз печени)- это тяжелое необратимое поражение печени.

Осложнения: синдром Циве (алкогольтоксичное поражение печени, гемолитическая анемия, гиперлипидемия), цирроз печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией (их последствиями), гипогликемия, (алкогольное подавление глюконеогенеза), гепаторенальный синдром.

Лечение. При лечении алкогольной болезни печени наиболее важно обеспечить полный немедленный отказ от употребления алкоголя. Диета назначается типа стола №5 с достаточным содержанием белка (1г/кг/день), ненасыщенных жирных кислот, витаминов и микроэлементов.

При тяжелых формах гепатита показана дезинтоксикационная терапия (гемодез, энтеродез, 5% раствор глюкозы с витамином В1, электролитные растворы).

Рекомендуются эссенциальные фосфолипиды (эссенциале по 2-4 ампулы в день, 10-14 дней или по 2 капсулы 3-4 раза в день, курс лечения 3 месяца и более). Больным следует назначать калий путем добавления к пище или приема его препаратов (хлорид калия, оротат калия, панангин). Внутрь назначают панцитрат или креон по 1 капсуле 3-4 раза в день во время еды. Гептрал назначают в течении 2-3 недель ежедневно в/м или в/в по 5-10 мл, затем поддерживающая терапия- 2-4 таблетки в сутки.

В отношении применения кортикостероидов имеются противоречивые мнения. Глюкокортикоиды резко понижают сопротивляемость инфекции, нарушают интолерантность к глюкозе. Однако, стероидная терапия безусловно эффективна (снижает летальность) в случаях выраженного гепатита и печеночной недостаточности с явлениями энцефалопатии, особенно неосложненных инфекцией и желудочно-кишечным кровотечением. В последнее время считается, что стероиды максимально эффективны у больных с полиморфно-ядерным нейтрофиллезом.

При развитии цирроза печени применяются традиционные методы терапии лечения печени.

На конечной стадии алкогольной болезни печени эффективна трансплантация печени. Основное требование- полное воздержание от алкоголя в течение не менее 6 месяцев до операции.