22. Хронические гепатиты

Хронический гепатит (hepatitis chronica)- хроническое поражение печени, выражающееся в дистрофических, некробиотических и воспалительно-инфильтративных изменениях паренхимы печени.

Распространенность. В настоящее время преобладают хронические гепатиты, ассоциированные с вирусами В и С. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 300 миллионов носителей вируса В и, вероятно, не меньшее количество носителей вируса С. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране в последнее время, установили значительную инфицированность доноров крови НВV и НСV, достоверно превышающую показатели стран Западной Европы и США (2,6-3,4% и даже свыше 5% в отдельных регионах против 0,5-1,0% в развитых странах).

Этиология. Хронические гепатиты имеют преимущественно вирусную этиологию. В настоящее время установлена в развитии хронического гепатита роль вирусов В, С, Д, G, Е.

Патогенез. В организм вирусы В, С и Д попадают парентеральным путем, а вирус Е распространяется фекально-оральным путем.

Вирусы вызывают специфические и неспецифические эффекты. Так, специфический ответ при гепатите В включает иммунные реакции на циркулирующие и тканевые (клеточные) антигены HBV (HBs Ag, HBe Ag, HBc Ag), а также на LSP (печеночно-специфический липопротеин), возникающий в ответ на репликацию вируса в гепатоците. При этом происходит нарушение иммунологической функции лимфоцитов и моноцитов, инфицированных HBV. Неспецифический ответ заключается в повышенном образовании антител к различным (неспецифическим) экзогенным антигенам: повышается концентрация иммуноглобулинов всех классов, происходит образование антиядерного и ревматоидного факторов, антител к гладкой мускулатуре и структурам клеток. Кроме изменений гуморальных факторов наблюдается нарушение клеточного иммунитета. При этом в печени и других органах (лимфатических узлах, селезенке, поджелудочной железе) появляется лимфомакрофагальная инфильтрация, обусловленная в первую очередь Т-лимфоцитами.

Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который может захватывать различную площадь печеночной паренхимы.

Патологоанатомическая картина. В основе всех форм вирусного гепатита лежат общие морфологические изменения. При этом характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развиваются дистрофия и некроз гепатоцитов. Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени оказывается несовершенной, развиваются склероз и перестройка ткани печени. При электронно-микроскопическом, иммуногистохимическом и светооптическом исследовании выявляются маркеры вируса в гепатоцитах.

Выявляется ряд изменений в других органах. Увеличены регионарные лимфатические узлы. Спленомегалия обусловлена клеточной пролиферацией и венозным застоем. Приблизительно в 15% случаев со смертельным исходом обнаруживают изъязвления в желудочно-кишечном тракте. В некоторых случаях выявляются панкреатит и миокардит. В большинстве органов происходят кровоизлияния.

Классификация. До последнего времени клиницисты пользовались делением хронического гепатита на хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит, объединяя морфологические варианты с вариантами клинического течения. Однако такой подход не отвечал требованиям клиники.

В 1994 г. в Лос-Анджелесе группой ведущих гепатологов из 20 стран была предложена новая классификация хронического гепатита с учетом преимущественно этиологических факторов.

Эта классификация включает: