21. Опухоли желчного пузыря и желчных путей

Различают первично доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных путей и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли (аденомы, аденомиомы, липома, ксантомы, миксомы, папилломы и др.) встречаются относительно редко. Обычно они располагаются в области дна желчного пузыря и протекают бессимптомно. Опухоли желчных путей иногда вызывают застой желчи, боли в правом подреберье и подложечной области, желтуху, явления холангита, холецистита и гепатита.

Диагностируют доброкачественные опухоли лишь случайно при холецистографии, эхографии или на секции. При обнаружении по данным холецистографии или эхографии опухоли желчного пузыря показана холецистэктомия, ибо заранее трудно быть уверенным, что опухоль доброкачественная. Больные с опухолью желчных протоков обычно поступают на операцию с диагнозом желчнокаменной болезнью.

Злокачественные опухоли. Среди злокачественных опухолей желчевыделительной системы наиболее часто встречается рак желчного пузыря, реже- рак большого соска двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). Рак желчного пузыря составляет почти 3% всех злокачественных новообразований. У женщин рак желчного пузыря занимает пятое место, уступая по частоте лишь раку матки, желудка, кишечника и молочной железы. У мужчин первичный рак желчного пузыря занимает девятое место и встречается примерно в 3-4 раза реже, чем у женщин. Чаще возникает у пожилых (в возрасте 60-70 лет).

Основным фоном, на котором может развиться опухоль, являются различного рода воспалительные процессы в системе желчевыделения и желчнокаменная болезнь. Частую связь рака с желчнокаменной болезнью многие авторы объясняют как микротравматизмом (механическое действие), так и образованием канцерогенных веществ вследствие нарушения метаболизма холестерина (химическое действие).

Клиническая картина рака желчного пузыря. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на боль в правом подреберье в виде приступов колики, или же она носит тупой, упорный, прогрессирующий характер. Часто наблюдается похудание, потеря аппетита, характерны диспепсические симптомы. Примерно у половины больных возникает желтуха вследствие распространения опухоли в область ворот печени и нарушения оттока желчи по печеночному и общему желчному протокам.

При общем осмотре можно отметить желтое окрашивание кожных покровов, причем в последующем кожа приобретает интенсивную оливково-зеленую окраску из-за постепенного перехода отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет. На коже имеются следы расчеса. При пальпации в правом подреберье иногда удается определить наличие плотной, бугристой опухоли. Часто наблюдается повышение температуры тела.

При исследовании крови наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Кал обесцвечен, стеркобилин в нем отсутствует; моча содержит много желчных пигментов. Функциональные пробы печени в начальном периоде болезни мало изменены, в позднем периоде обнаруживаются значительные отклонения от нормы. При цитологическом исследовании желчи иногда обнаруживаются опухолевые клетки. При холецистографии определяется дефект наполнения с неровными контурами. Эхография, компьютерная томография и радиоизотопное исследования могут выявить очаг или несколько очагов повышенной плотности в желчном пузыре. Определенную информацию можно получить при ретроградной холангиопанкреаторентгенографии. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается при лапароскопии с прицельной биопсией или во время операции по результатам визуального осмотра желчного пузыря и протоков, данным биопсии и операционных холангиографии и холедохоскопии.

Течение. Течение рака желчного пузыря характеризуется большой злокачественностью, тенденцией к быстрому росту и метастазированию в печень, поджелудочную железу, сальник, по брюшине и другие органы.

Злокачественные опухоли желчных протоков. Среди опухолей билиарного тракта наибольшее значение имеет рак большого дуоденального соска.

Клиническая картина. Ранним, наиболее частым и ведущим клиническим симптомом при раке большого дуоденального соска является желтуха. Она возникает вследствие механического препятствия току желчи, сопровождается выраженным кожным зудом, обесцвечиванием кала, темной мочой и другими признаками подпеченочных желтух. Возникает она чаще постепенно и характерно безболевое начало. Желтуха может протекает волнообразно, временно становясь менее интенсивной под влиянием лечения или распаде опухоли. Больные отмечают тупые, более или менее постоянные боли в правом подреберье, но могут быть и приступы желчной колики. При прорастании рака в соседние органы и образовании метастазов боли становятся интенсивными. Бывает тошнота, изжога, снижение аппетита, расстройство стула. Общие симптомы интоксикации- слабость, похудание, повышение температуры тела, анемия.

При объективном исследовании наблюдается, кроме желтухи, расчесы на коже, геморрагические явления. Пальпаторно определяется увеличенная печень, край ее округлый, обычно безболезненный, поверхность гладкая. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. На поздней стадии заболевания развивается асцит.

При подозрении на рак большого дуоденального соска проводится рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки с гипотонией, фибродуоденоскопию с прицельной биопсией и ретроградной холангиопанкреатографией. Нередко правильный диагноз устанавливается лишь во время операции.

Течение. Рак большого дуоденального соска обычно не больших размеров, растет относительно медленно и поздно дает метастазы. В то же время опухоль рано сдавливает общий желчный проток и панкреатический проток, нарушая выделение желчи и сока поджелудочной железы. Опухоль способствует возникновению холангита и вторичным изменениям в печени и поджелудочной железе.

Лечение рака желчного пузыря и большого дуоденального соска хирургическое.

Прогноз не благоприятный.