19. Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; син. холелитиаз)- болезнь, характеризующаяся образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках.

Распространенность. Желчнокаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. По данным патологоанатомических исследований, у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины, умерших от различных причин, в желчном пузыре находят камни. В последние годы почти повсеместно наблюдается рост заболеваемости населения желчнокаменной болезнью. По литературным данным отмечено увеличение ее частоты и в детском возрасте. Чаще болеют женщины в возрасте свыше сорока лет.

Этиология. Способствуют камнеобразованию в желчном пузыре следующие факторы: а) избыточное употребление богатой жирами и бедное балластными веществами пищи; б) различные обменные заболевания (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз, подагра); в) возраст (учащение появления желчных камней с увеличением возраста); г) пол (женщины: мужчины =3-6:1), беременность, прием эстрогенов; д) наследственная предрасположенность; е) застой желчи в результате редкого приема пищи, малоподвижного образа жизни, дуоденостаза, запоров и других причин.

Патогенез. В механизме холелитиаза важное значение придается изменению биохимического состава желчи. В норме холестерин и билирубин не выпадает в осадок желчи, благодаря их вхождению в водорастворимый комплекс, основу которого составляют белки и желчные кислоты. В желчи с нарушенным коллоидным составом холестерин и билирубин выпадает в осадок в виде кристаллов- первородных частиц будущего камня. Это, так называемая, первая стадия желчнокаменной болезни, когда камней еще нет, но желчь становится литогенной.

Большую роль играют также процессы, происходящие в самом желчном пузыре. Создание в желчи кристаллизационного центра за счет положительно заряженных протеинов, гиперсекреции мукоидных субстанций ведет нарушению стабильности липидного комплекса и формированию ядер будущих камней. Этому способствует снижение рН желчи, диспротеинхолия, повышение концентрации холестерина и кальция при снижении содержания в желчи лецитина и желчных кислот, повышающих обычно гидрофильность холестерина.

Расстройство функции запирательного механизма большого дуоденального сосочка сопровождается дуодено-билиарным рефлюксом, инфицированием желчных путей. Воспаление желчного пузыря вызывает выделение богатого белкового экссудата, нарушая тем самым коллоидный и химический состав желчи.

В последнее время подчеркивается роль нейро-гормональных механизмов в желчном камнеобразовании. Показано, что чем выше концентрация кортизола, трийодтиронина и тироксина в крови, тем выше литогенность желчи.

Патологоанатомическая картина. При желчнокаменной болезни патологоанатомические изменения разнообразны. В желчном пузыре можно отметить изменения в виде острого катарального, флегманозно-язвенного или гангренозного воспаления. При закупорке пузырного протока камнем может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Воспаление серозного покрова желчного пузыря может закончиться образованием сращений желчного пузыря с соседними органами (двенадцатиперстной кишкой, поперечной ободочной кишкой, большим сальником).

Существуют три основных группы желчных камней, которые отличаются химическими свойствами: а)холестериновые камни- обычно одиночные, имеют белый или желтоватый цвет, округлую или овальную форму; б) пигментные камни- обычно мелкие и многочисленные, имеют разнообразную форму, черного цвета с легким зеленоватым оттенком; в)смешанные холестерино-известково-пигментные камни- разнообразные по форме и величине, но в большинстве случаев мелкие и множественные. Если камней очень много и они туго набивают желчный пузырь, их поверхность приобретает фасетированный вид от давления друг на друга.

Вследствие длительного давления желчного камня на стенку иногда могут возникать пролежни и перфорация желчного пузыря.

Изменения при камнях в желчных протоках аналогичны описанным в желчном пузыре: здесь также описываются катаральные изменения, гнойный холангит, нередко приводящий к развитию в печени множественных мелких абсцессов, расположенных вдоль протоков. Камни в общем желчном протоке продолговатые в форме сигары.

Клиническая картина. Клинические симптомы заболевания зависят от места расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, наличия и активности сопутствующей инфекции, функционального состояния желчевыделительной системы, поражения других органов пищеварения. В 70-80% случаев заболевание протекает бессимптомно ("немые желчные камни").

Характерной является болевое приступообразное течение желчнокаменной болезни ("печеночные или желчные колики"). В начале приступа боли часто разлитые по всему животу или охватывают все правое подреберье, затем они концентрируются в области желчного пузыря. Боли иррадиируют вверх и кзади, в правое плечо, в область угла правой лопатки, в область шеи справа, челюсть, иногда в область сердца, симулируя или даже провоцируя стенокардический приступ. Приступ боли продолжается от нескольких минут до нескольких часов, а иногда до 1-2 дней. Боль вызывается спазмом гладких мышц желчного пузыря и протоков. Спазм возникает как реакция на препятствие к опорожнению пузыря, когда камень входит в шейку или пузырный проток, или же при прохождении камня по желчным путям. Прекращение приступа связано либо с продвижением камня, если он небольших размеров (диаметром не более 1-1,5 см), из шейки протока желчного пузыря в общий желчный проток и затем в кишечник, либо с обратным его проскальзыванием в желчный пузырь. Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете, физическими или нервным напряжением и другими факторами.

Приступ болей при желчнокаменной болезни обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, вздутием живота, задержкой стула и мочеотделения, которые возникают рефлекторно. Иногда приступ сопровождается кратковременной желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала. Может наблюдаться лихорадка, как следствие присоединившегося воспаления желчного пузыря.

При осмотре больных можно отметить повышенное их питание. При обтурации камнем общего или печеночного желчного протока определяется желтое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Во время приступа живот умеренно напряжен, болезнен при пальпации, особенно в области желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи и другие. Часто удается пальпировать слегка болезненный край несколько увеличенной печени. Желчный пузырь пальпируется редко, он пальпируется при закупорке пузырного протока в виде эластичного опухолевидного образования.

Во время приступа желчной колики в крови бывает нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При закупорке общего желчного протока камнем в крови повышается уровень прямого билирубина и появляются желчные пигменты в моче. При микроскопическом исследовании желчи (дуоденальное зондирование проводится в межприступном периоде) обнаруживаются кристаллы холестерина и билирубината кальция. При биохимическом исследовании наблюдается повышение в желчи холестерина и снижение желчных кислот и холато-холестеринового коэффициента.

Диагностическое значение имеет пероральное и внутривенное контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеграфия), позволяющее подтвердить наличие камней в желчном пузыре и протоках. Кальцийсодержащие камни (20% случаев) определяются на обзорном снимке как контрастные тени; остальные камни могут быть представлены в виде дефектов наполнения после введения контрастного вещества. Отсутствие тени пузыря при контрастном рентгенологическом исследовании также подтверждает диагноз желчнокаменной болезни. Лучше выявляются камни больших размеров.

Весьма информативным (до 90%) неинвазивным методом выявления камней является ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчевыводящих путей. Его дополнительные преимущества- возможность повторных исследований, необременительность для больного и пр. В более трудных для диагностики случаях проводят компьютерную томографию, которая также позволяет выявить наличие камней в желчном пузыре и приблизительно оценить их характер (строение).

Течение и осложнения. При отсутствии осложнений болезнь может протекать годами без наклонности к прогрессированию. Заболевание нередко, как было отмечено выше, сопровождается приступами желчной колики. В большинстве случаев приступ проходит бесследно, но может сопровождаться и осложнениями. Осложнения обусловлены либо присоединением инфекции, либо миграцией камней. К наиболее частым осложнениям относится обтурация камнем общего или печеночного желчного протока с возникновением желтухи. Закупорка пузырного протока приводит к появлению водянки и эмпиемы желчного пузыря. Длительное затруднение оттока из общего желчного протока нередко приводит к развитию билиарного (холестатического) цирроза печени. Сравнительно часто желчнокаменная болезнь осложняется хроническим панкреатитом. К редким осложнениям относятся прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита, образование пузырно-кишечного и холедохо-дуоденального свищей. Своеобразную форму холестеринового диатеза представляет собой так называемый холестероз желчного пузыря. Он выражается в отложении в подслизистую оболочку или в эпителиальные клетки эфиров холестерина и других липоидов. Длительное пребывание камней в желчном пузыре даже при бессимптомном течении желчнокаменной болезни может привести к раку желчного пузыря.

Лечение. Лечение больных желчнокаменной болезнью зависит от фазы патологического процесса (желчная колика, обострение, ремиссия).

В период желчной колики больные, как правило, нуждаются в госпитализации в хирургическое отделение и неотложной помощи. Больным вводят парентерально спазмолитики и холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1% раствора подкожно, но-шпа 2-4 мл 2% раствора внутривенно медленно), анальгин (1-2мл 5%раствора в/м) или баралгин (5 мл в/в медленно в течении5-8 минут). Присоединение холецистита, холангита является показателем для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (ампициллин, амоксициллин, олететрин, канамицин и др.). Показан холод на область правого подреберья, на 1-2 дня назначают голод. Подобная терапия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалительный процесс. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течении 1-3 дней и угрозе осложнений являются показаниями для неотложной операции. Хотя известно, что операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты.

В латентную стадию желчнокаменной болезни назначают диету с ограниченным содержанием холестерина и очищенных углеводов. Запрещаются копчености, тугоплавкие жиры (говяжий, свиной, бараний), раздражающие приправы, алкогольные напитки. Увеличивается доля растительных жиров (50%). Полезно добавление в пищу пшеничных отрубей (15г 2 раза в день).

В физико-химическую стадию холелитиаза используются препараты желчных кислот (хенофальк, урсофальк), тормозящие синтез и всасывание холестерина из кишечника, повышающие содержание фосфолипидов и желчных кислот в желчи, что уменьшает ее литогенность. Хенофальк назначается по 1-2 капсулы на ночь в течении нескольких месяцев или лет.

В стадию камненосительства с целью растворения камней используют препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенофальк, хенохол) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсо-100). Они назначаются при следующих условиях: а)камни диаметром до 2-х см и занимающие не более трети объема пузыря; б) функционирующий желчный пузырь; в) отсутствие противопоказаний (острый и подострый холецистит, холангит, хронический гепатит, цирроз печени и др.). Продолжительность лечения препаратами желчных кислот 1-1,5 года и более. Если по данным УЗИ через 6 месяцев размеры камней не уменьшились, то лечение прекращают или увеличивают дозу препарата.

При желчнокаменной болезни применяется экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия: а) при холестериновых камнях без признаков кальцификации диаметром до 3 см и числом не более 3; б) при достаточной сократимости желчного пузыря; в) в нормальных параметрах свертываемости крови.

Профилактика желчнокаменной болезни состоит в предупреждении и активном лечении дискинезий желчных путей и хронического холецистита. Большое значение имеет проведение мероприятий, уменьшающих застой желчи- лечение дуоденальной недостаточности, занятия гимнастикой и спортом, регулярный прием пищи, изменение положения тела в процессе трудовой деятельности.

Прогноз. Химическое растворение камней возможно в 10-20% случаев. Холецистэктомия, устраняя проявления калькулезного холецистита, не влияет на обменные нарушения, ведущие к холелитиазу, и, следовательно, не предупреждают его рецидивы. После удаления желчного пузыря в 20-40% случаев развивается в той или иной степени выраженности постхолецистэктомический синдром. Прогноз улучшает длительная и постоянная терапия поддерживающими дозами препаратов желчных кислот, предупреждающих рецидивы образования камней после их растворения или холецистэктомии.