17. Хронический холецистит

Хронический холецистит (cholecystitis chronica)- длительно существующее, периодически обостряющееся воспаление желчного пузыря.

Этиология и патогенез. Хронический холецистит может быть следствием острого холецистита. Острое начало хронического холецистита отмечается по данным разных исследователей от 20 до 35% случаев. Однако чаще развивается самостоятельно и постепенно. Воспаление желчного пузыря вызывается кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются хронические холециститы на почве патогенной микрофлоры (дизентерийные, брюшнотифозные палочки) и вирусной инфекции. В патогенезе болезни играют роль сенсибилизация организма к аутомикрофлоре, дискинетические и застойные явления. Определенное значение в развитии хронического холецистита придается изменениям химического состава и физических свойств желчи. Сгущенная желчь и микробы поддерживают очаги постоянно тлеющего воспаления, на которых разгораются повторные обострения.

Различные токсические, нейро-гуморальные, рефлекторно-спастические, аллергические и ферментативные (рефлюкс панкреатического сока) нарушения могут вызвать асептическое воспаление желчного пузыря. Часто хронический холецистит возникает у больных гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями органов пищеварения, а также ожирением.

Патологоанатомическая картина. При хроническом холецистите патологический процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря, последняя становится плотной, фиброзно измененной. Слизистая оболочка пузыря атрофируется, наблюдается гистиолимфоцитарная ее инфильтрация. Стенка пузыря постепенно склерозируется. Образуются спайки пузыря с близлежащими тканями (перихолецистит), что искривляет желчные протоки и нарушает проходимость желчи. Нарушается состав желчи, потом образуются камни в пузыре. В последующем в воспалительный процесс вовлекаются желчные протоки печени и печеночные клетки.

Клиническая картина. Хронический холецистит характеризуется длительным, монотонным течением с периодическим обострением. Больные отмечают тупые, ноющие боли в области правого подреберья, постоянные или возникающие через 1-3 часа после приема обильной и особенно жирной пищи и жареных блюд, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Боли распространяются вверх, в область правого плеча и шеи или в область правой лопатки. Боль усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей в правой руке, тряске, охлаждении, под влиянием нервно-психического напряжения. На фоне постоянных ноющих болей около 50% больных отмечают приступообразный их характер. Болевому приступу иногда сопутствуют повышение температуры, рвота, общие невротические расстройства.

Иногда хронический холецистит протекает без болей, тогда больные жалуются на ощущение неловкости в области печени, чувство тяжести в подложечной области, вздутие живота.

Нередко наблюдаются диспепсические явления: горький или металлический вкус во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, нарушение дефекации, чередование запоров и поносов.

При общем осмотре больных можно отметить избыточное питание. Желтуха наблюдается редко, в основном при поражении печени или закупорке протока камнем. Во время осмотра живота может отмечаться его вздутие, равномерное или преимущественно в верхней половине. При поверхностной пальпации живота, как правило, определяется небольшая, а иногда выраженная болезненность в области проекции желчного пузыря. Может быть небольшое напряжение передней брюшной стенки. Отмечаются положительные симптомы Мюсси-Георгиевсокого, Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко. При осложнениях хронического холецистита и развитии хронического гепатита, холангита печень может быть несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем. При перкуторном исследовании живота определяется умеренный полостной тимпанит.

При анализе крови бывает нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; иногда увеличиваются сиаловые кислоты, фибриноген, появляется С-реактивный белок. В порции "В" дуоденального содержимого обнаруживаются признаки воспаления (слизь, лейкоциты, десквамированный эпителий; кристаллы холестерина, билирубинат кальция и их преципитаты). Если воспалительный процесс захватывает и желчные протоки (холангит), подобные изменения находят и в порции "С". Нередко в желчи обнаруживаются лямблии или их цисты. Бактериологическое исследование желчи выявляет характер микробной флоры.

При холецистографии наблюдаются изменения формы и нечеткое изображение желчного пузыря, свидетельствующее о нарушении концентрационной способности его слизистой оболочки; спайки с близлежащими тканями, иногда определяются камни.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить утолщение стенок желчного пузыря, изменения положения, нарушение сократительной способности пузыря (обычно после приема 2 яичных желтков), подтвердить отсутствие или наличие в нем конкрементов.

Течение. Заболевание протекает многие годы чередованием периодов ремиссий и обострений. Обострения возникают в результате нарушений питания, приема алкоголя, тяжелой физической работы, острых кишечных инфекций, переохлаждении.

По течению хронические холециститы различают: а) латентную (вялотекущую); б) рецидивирующую; в) гнойно-язвенную.

Осложнения: холангит, гепатит, панкреатит. Часто воспалительный процесс является толчком к образованию камней в желчном пузыре.

Лечение. При тяжелых обострениях хронического холецистита больных госпитализируют. В более легких случаях лечение больных проводится в амбулаторных условиях.

Назначается щадящее диетическое питание (стол № 5а по Певзнеру) с приемом пищи 4-6 раз в день.

В течение 7-10 дней рекомендуется прием антибактериальных препаратов. Из антибиотиков чаще используют препараты широкого спектра действия: эритромицин, ампициллин, оксациллин, тетрацикллин и др. Назначают также сульфаниламидные препараты продленным действием (бисептол) и производные нитрофурана (фурадонин, фурагин, фуразолидон), метронидазол.

Спазмолитические и холинолитические средства (атропин, платифиллин, папаверин, эуфиллин и др.) назначают с целью устранения дискинезии желчных путей, спастических сокращений протоков и спастических болей, улучшения желчепротока. Широкое применение находят препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики): холензим, аллохол, холецин, оксафенамид, лиобил. Желчегонные препараты (холекинетики) назначаются только после исчезновения болей у пациентов с гипотонически-гипертонической формой дискинезии желчных путей (олиметин, холагол, ксилит, сорбит, маннит, производные холецистокинина). Хорошим желчегонным действием обладают лекарственные травы- бессмертник, кукурузные рыльца, мята, пижма, шиповник и др.

При нерезких обострениях холецистита и в период стихания воспалительных явлений назначают дуоденальные зондирования (через 1-2 дня, на курс 6-8) или так называемые слепые или беззондовые, тюбажи.

Положительное действие оказывают прием минеральных вод и физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчеотделение. Важную роль при хронических холециститах с недостаточным опорожнением желчного пузыря играет лечебная физкультура.

После устранения обострения холецистита и для профилактики обострений больных следует направлять на санаторно-курортное лечение. В последнее время используются местные санатории, предназначенные для лечения заболеваний органов пищеварения.

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях хронического холецистита проводят хирургическое лечение. Операция (холецистэктомия) необходима при развитии осложнений- водянка, эмпиема и случаи отключенного желчного пузыря, формирование камней. Нуждаются в операции также больные холециститом, у которых присоединились и стойко держатся явления панкреатита, нарастают признаки холангита.