16. Острый холецистит

Острый холецистит (cholecystitis acuta)- острое воспаление желчного пузыря.

Распространенность. Холецистит широко распространенное заболевание, чаще встречается у женщин. В настоящее время в странах Западной Европы заболевания желчного пузыря и желчных путей наблюдаются почти у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины. Преимущественно встречается у лиц среднего возраста, в трудоспособном возрасте.

Этиология и патогенез. При посевах желчи чаще выявляют кишечную и паракишечную палочки, стрептококки, стафилококки. Нередко причиной холецистита являются паразиты (лямблии, сибирская двуустка).

Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит следующими путями: а) энтерогенным- из кишечника; б) гематогенным- из отдаленных очагов инфекции- миндалины, кариозные зубы и др.; в)лимфогенным.

Предрасполагают к возникновению холецистита следующие факторы: 1) Застой желчи в желчном пузыре. К застою желчи могут приводить сдавления и перегибы желчевыводящих путей. Нарушения тонуса и двигательной активности могут возникать под влиянием различных эмоциональных стрессов, нервно-эндокринных расстройств, многочисленных рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре способствуют опущение внутренних органов, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, привычные запоры.2) Нарушение состава желчи и наличие камней в желчном пузыре. 3)Заброс панкреатического сока в желчные пути.4)Пониженная кислотность желудочного сока. 5) Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре являются употребление алкоголя и переедание, особенно прием острой и жирной пищи.

Патологоанатомическая картина. Интенсивность воспалительного процесса в желчном пузыре может быть различной: катаральной, гнойной, флегманозной и гангренозной. При катаральном холецистите несколько увеличивается желчный пузырь, содержащий серозный или серозно-гнойный экссудат. Слизистая оболочка набухшая, полнокровная. Воспалительный процесс охватывает и подслизистый слой, который инфильтрирован лейкоцитами. При гнойном холецистите в просвете желчного пузыря имеется гнойный экссудат, стенки его обильно диффузно инфильтрированы лейкоцитами. При гангренозном холецистите некротический процесс распространяется на всю толщу стенки желчного пузыря. При флегманозном холецистите наблюдается более выраженная диффузная инфильтрация стенки желчного пузыря лейкоцитами, образуются эрозии и язвы, возможны перфорации стенки.

Клиническая картина. Острый холецистит начинается бурно: возникают резкие боли в области правого подреберья, которые распространяются по всей верхней половине живота, иррадиируя в правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца. Боль появляется от раздражения висцеральной брюшины, покрывающей желчный пузырь. Боль чаще всего начинается внезапно во время работы, ночью во время сна, вскоре после еды, особенно жирной. Движения и глубокое дыхание усиливают боль. Боли уменьшаются при лежании на правом боку или на спине. Боли могут быть кратковременными, иногда длятся несколько часов и дней.

Приступы острого холецистита часто сопровождаются рвотой небольшим количеством желчи, не приносящей больным облегчения. Бывает, как правило, тошнота. Больные отмечают вздутие живота, задержку стула.

Общие симптомы: характерно повышение температуры тела, при гнойном и флегманозном холецистите увеличивается температура тела до 39-40 градусов. Бывают ознобы. Иногда отмечается кожный зуд.

При общем осмотре можно отметить вынужденное положение больного- лежит на правом боку или на спине. У 40% больных наблюдается желтуха вследствие давления увеличенного и напряженного желчного пузыря, на общий или печеночный желчный проток, или сдавление увеличенными воспаленными лимфатическими узлами. Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Живот вздут, передняя стенка ограничено подвижна или выключена из дыхания. При поверхностной пальпации живота отмечаются вначале местное, а затем и распространенное напряжение брюшной стенки. Пальпаторно определяется резкая болезненность в правом подреберье, особенно в проекции желчного пузыря. Иногда увеличена печень, особенно при гнойной форме холецистита. Желчный пузырь бывает увеличен не всегда. Прощупываемый грушевидной формы желчный пузырь характерен для водянки (симптом Курвуазье). Кроме того, при остром холецистите выявляются ряд симптомов специфических для заболеваний желчевыделительной системы: симптом Захарьина (резкая боль при покалачивании и надавливании в области проекции желчного пузыря), симптом Василенко (резкая боль при покалачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), симптом Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптом Ортнера (боль при покалачивании ребром кисти по правой реберной дуге). При распространении воспалительного процесса на брюшину, покрывающую желчный пузырь, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Часто бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность в точке диафрагмального нерва- между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). В типичных местах (9-11 межреберья) положительный симптом Захарьина-Геда.

При исследовании крови наблюдается увеличение лейкоцитов до 10-20 тысяч, выраженным сдвигом влево лейкоцитарной формулы, токсическая зернистость нейтрофилов. Увеличение СОЭ.

В последнее время ценную информацию дает эхографическое исследование желчного пузыря (утолщение стенки пузыря, накопление жидкости вокруг желчного пузыря и др.). Рекомендуется проведение эхографии в динамике ежедневно. В сомнительных случаях в обследовании больного используют компьютерную томографию.

Течение. При благоприятном исходе затихание всех симптомов холецистита происходит в течение 2-3 дней, а полное выздоровление наступает через 10-14 дней.

При неблагоприятном течении острый период затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорация желчного пузыря, восходящий холангит, абсцесс печени, эмпиема желчного пузыря, панкреатит.

Острый холецистит часто переходит в хроническую форму.

Лечение. Больных с подозрением на острый холецистит неотложно госпитализируют в хирургическое отделение. При гнойных и гангренозной формах острого холецистита показано удаление желчного пузыря.

При катаральной форме острого холецистита назначается строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение первых двух дней после приступа заболевания. Затем назначается диета №5 с приемом пищи малыми порциями 5-6 раз в день.

При всех формах острого холецистита назначаются массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, клоксациллин и др.). Больным назначают парентерально (платифиллин, папаверин, атропин, эуфиллин) и анальгезирующие препараты (анальгин, баралгин, промедол). В тяжелых случаях с целью дезинтоксикации внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, гемодез, физиологический раствор, а также сердечно-сосудистые средства.