14. Хронический дуоденит

Хронический дуоденит (duodenitis chronicus)- хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Распространенность. Хронический дуоденит встречается не реже, чем хронический гастрит, и по отношению ко всем желудочно-кишечным заболеваниям составляет до 30%. Мужчины страдают почти в 3 раза чаще, чем женщины.

Этиология. Различают первичный и вторичный хронические дуодениты. Первичный дуоденит является следствием воздействия вредных экзогенных факторов (нерациональное питание, употребление острой и грубой пищи, крепких алкогольных напитков) и расстройства нервной регуляции вследствие длительных нервно-психических перенапряжений. Причиной развития первичного дуоденита является непосредственное воздействие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки паразитов (лямблий, анкилостомы,тении, аскарид).

Вторичный дуоденит возникает на фоне сопутствующих заболеваний органов пищеварения (хронические гастриты, язвенная болезнь, панкреатиты, гепатиты, холециститы и др.). Частота дуоденита, сопутствующего язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в 3 раза больше изолированного. Дуоденит встречается в сочетании с заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, почек.

Патогенез. Развитие хронического дуоденита связано с увеличением секреторной функции главных желез желудка, нарушением моторной функции привратника и уменьшением нейтрализации кислой желудочной среды в двенадцатиперстной кишке. В норме в луковице двенадцатиперстной кишки рН составляет 7,0. При локализации язвы в луковице желудочное содержимое поступает не порциями по мере его нейтрализации, а непрерывно. При этом рН в двенадцатиперстной кишке достигает до 2,0-1,5. Существенно увеличивается и концентрация пепсина. Снижается сопротивляемость слизистой оболочки к кислотно-пептическому воздействию и постепенно развиваются воспалительные и дистрофические процессы в слизистой двенадцатиперстной кишки. В развитии хронических дуоденитов важную роль играют рефлекторные влияния, изменяющие трофику слизистой оболочки по типу "нервных дистрофий". При заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем и печени возникают метаболические нарушения в слизистой двенадцатиперстной кишки из-за кислородной белковой недостаточности. Способствуют к возникновению дуоденита нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки (спазмы, атония, дуоденостаз). Большое значение в развитии дуоденита имеет нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов (гастрин, секретин, холецистокинин-панкреозимин), регулирующих опорожнение билиарной системы, выделение щелочного панкреатического сока и моторную функцию двенадцатиперстной кишки.

Патологоанатомическая картина. По распространенности хронические дуодениты бывают ограниченными и диффузными. В большей степени и чаще двенадцатиперстная кишка поражается в отрезке от привратника до большого дуоденального сосочка. Гистологически различают поверхностный, диффузный, атрофический, эрозивный и эрозивно-язвенный хронические дуодениты.

Клиническая картина. Симптоматика хронических дуоденитов проявляется чрезвычайным разнообразием. Различают язвенноподобную, холецистоподобную, панкреатитоподобную и смешанную формы хронического дуоденита.

При язвенноподобной форме хронического дуоденита, которая наблюдается наиболее часто, больные отмечают боли в подложечной области с четкой тенденцией к усилению через 2-3 часа после приема пищи и уменьшаются непосредственно после еды. У ряда больных наблюдаются боли по ночам от которых они просыпаются ("ночные боли"). В отличии от болей при язвенной болезни область распространения болевых ощущений довольно обширна, без точечной локализации. Болевой симптом при хроническом дуодените обычно выражен слабее, чем при язвенной болезни. Их диспепсических явлений чаще всего наблюдается тошнота, рвота - редко. У большинства больных наблюдается изжога, отрыжка кислым, наклонность к запорам. Бывают своеобразные нарушения аппетита- периоды отсутствия аппетита часто сменяются периодами "волчьего голода". Часто беспокоят головные боли, появляющиеся через 2-3 часа после приема пищи, приступы адинамии и вегетативные расстройства, обусловленные, по-видимому, непищеварительной (общей) функцией кишечной гормональной системы.

При холецисто- и панкреатитоподобных формах хронического дуоденита, наряду с симптомами, свойственными поражению двенадцатиперстной кишки, отмечаются признаки поражения желчного пузыря и поджелудочной железы. Больные отмечают боли в правом или левом подреберье, опоясывающие боли, усиливающиеся после приема жирной пищи. С течением времени функциональные нарушения в деятельности желчного пузыря (дискинезия) и поджелудочной железы могут сменится развитием морфологических изменений, то есть хронического холецистита и хронического панкреатита.

Смешанная форма хронического дуоденита бывает при сочетанных заболеваниях органов пищеварения.

При объективном исследовании можно отметить похудание, признаки гиповитаминоза и нарушения белкового обмена при сопутствующем энтерите и поражении печени и поджелудочной железы, язык обложен беловато-серым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации вдоль правого края прямых мышц живота отчетливо прощупывается в виде валика болезненная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.

Секреторная функция желудка в большинстве случаев оказывается повышенной. Определенное значение для диагностики имеет исследование дуоденального содержимого. Для хронического дуоденита характерно наличие в порции А желчи большого количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), эпителиальных клеток (измененного эпителия поверхностного слоя слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), иногда определяется присутствие паразитов (лямблии, сибирская двуустка и др.).

В диагностике хронического дуоденита важное значение имеют рентгенологическое исследование и дуоденофиброскопия. При рентгенологическом исследовании определяют изменения рельефа слизистой, контуров и деформацию двенадцатиперстной кишки, признаки нарушения моторно-эвакуаторной ее функции (гипер- или гипомоторные дискинезии, стаз и др.). При дуоденофиброскопии выявляют признаки воспаления и отека, иногда рубцовые изменения и деформацию преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки. Степень структурных изменений слизистой оболочки определяется путем морфологического исследования ее биоптатов. Одновременно исследуют наличие Helicobacter pylori. При первичных хронических дуоденитах со стороны крови и кала, как правило, изменений не наблюдается.

Течение. Хронический дуоденит протекает циклично- фаза обострения сменяется фазой ремиссии. Начинается заболевание постепенно с нерезко выраженных, преимущественно болевых симптомов, которые нередко проходят сами по себе через 2-3 недели. Последующие обострения становятся более длительными, симптоматика более яркая.

Осложнения: перидуоденит, дуоденостаз, кровотечения, дуоденогастральный рефлюкс, папиллит. Осложнения в свою очередь способствуют возникновению и прогрессированию болезней желудка, желчных путей и поджелудочной железы.

Лечение. Лечение хронического дуоденита должно быть комплексным, индивидуализированным и зависеть от клинических проявлений болезни. Лечение может быть проведено амбулаторно, при выраженной клинической картине и осложненных формах желательно стационарное лечение.

Существенным является соблюдение во время обострения заболевания питания в пределах диеты № 1. Как и при язвенной болезни, лекарственная терапия должна быть направлена на нормализацию функционального состояния центральной нервной системы, основных функций желудка и двенадцатиперстной кишки, а также на восстановление метаболических процессов в слизистой оболочке.

У больных вторичным хроническим дуоденитом на первом месте является терапия основного заболевания ( воспалительных заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника). При дуодените лямблиозной этиологии назначаются трихопол по 0,25 г 3 раза в день в течении 10 дней или фуразолидон по 0,1-0,15г 4 раза в день в течении 5 дней. Эффективность лечения проверяется результатами микроскопического исследования дуоденального содержимого и кала.

В фазе затухающей ремиссии хронического дуоденита показано лечение с применением внутрь минеральных вод и физиотерапевтических процедур (грязелечение, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи и др.).

Больные с хроническим дуоденитом должны находится под диспансерным наблюдением с периодическим эндоскопическим обследованием.