13. Рак желудка

Рак желудка (carcinoma ventriculi)- злокачественная опухоль желудка.

Распространенность. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место в структуре раковых опухолей. Рак желудка встречается чаще у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Среди случаев смерти от рака он составляет около 25%.

Этиология. Этиология рака желудка остается невыясненной, хотя установлен ряд факторов, предрасполагающих развитию этого заболевания. В эксперименте с помощью различных канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) получен рак желудка. Показано, что при воздействии экзогенных канцерогенов развивается рак желудка "кишечного" типа. Развитие рака "диффузного" типа в большей мере связано с индивидуальными генетическими особенностями организма.

Считается, что рак желудка возникает на "подготовленной" почве- предраковых заболеваниях желудка. К ним относятся хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка, полипы, культя оперированного желудка, болезнь Менетрие. К предраковым изменениям слизистой оболочки желудка относят кишечную метаплазию.

Патогенез. Развитие опухоли начинается с перестройки слизистой оболочки желудка. Она характеризуется дисплазией эпителия слизистой оболочки желудка. Происходит замещение части эпителиального пласта пролиферирующими недифференцированными клетками с различной степенью атипизма. В зависимости от преобладания диспластических процессов в покровно-ямочном эпителии или эпителии шеек желез возникает рак различного гистологического строения и различной дифференцировки.

Патологоанатомическая картина. По локализации рак желудка выделяют: пилорический отдел (50%), малая кривизна тела с переходом на стенки (27%), кардиальный отдел (15%), большая кривизна (3%), фундальный отдел (2%) и тотальный (3%). По характеру роста различают экзофитные (полипоидный, блюдцеобразный) и эндофитные (язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный) формы.

По Международной гистологической классификации рака желудка выделяют аденокарциному, недифференцированный, плоскоклеточный и неклассифицируемый рак. Железистый рак может быть дифференцированным и малодифференцированным. Недифференцированный рак- это солидный, скиррозный и перстневидноклеточный.

Выделяют 4 стадии рака желудка:

I стадия: опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка и не метастазирующая.

II стадия: опухоль достигает в диаметре 4-5 см, прорастает подслизистый и дажемышечный слои стенки желудка, имеет одиночные лимфоузлы 1-2 коллекторов.

III стадия: опухоль инфильтрирует подсерозный и серозный слои стенки желудка; часто прорастает в соседние органы, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы; нередко наблюдаются различные осложнения.

IV стадия: раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдельных метастазов.

Метастазы рака желудка распространяются лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы слева в надключичной ямке (опухоль Вирхова), печень, яичник у женщин (опухоль Крукенберга), яички у мужчин, параректальную клетчатку (метастазы Шницлера). Иногда плотный лимфатический узел обнаруживается в левой подмышечной области.

Клиническая картина. Выделяют: 1) ранний (начальный) период; 2) период явных клинических проявлений болезни и 3) терминальный период.

Для ранней стадии заболевания характерен "синдром малых признаков": немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита и потеря чувства удовольствия от еды, появление желудочного дискомфорта (чувство тяжести, распирания, переполнения желудка). Нередко развивается отвращение к мясу.

В период явных клинических проявлений болезни появляются боли в подложечной области, которые постепенно нарастают. Боли при раке желудка в отличии от язвенных нередко носят постоянный характер. Часть больных жалуются на тошноту, отрыжку воздухом и пищей, к которым в дальнейшем может присоединиться рвота, нередко с примесью крови. Беспричинное прогрессирующее похудание. "Беспричинная" длительная лихорадка (в начале обычно субфебрилетет).

В терминальной стадии заболевания больных беспокоят сильные изнуряющие боли в подложечной области, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в других областях тела вследствие метастазов (в позвоночнике, внизу живота). У больных наступает полное отсутствие аппетита, отвращение не только к мясной, но и к любой пище. После приема пищи часто возникает рвота. Появляются резкая слабость, похудание (порой кахексия), лихорадка.

Клинические проявления болезни во многом зависят от локализации опухоли. При локализации рака в кардиальном отделе желудка преобладают дисфагические жалобы, а также могут симулировать стенокардию, при локализации в области привратника- стенотические. Рак, развивающийся на большой кривизне, долгое время ничем не проявляется. При наличии скирра больные жалуются на уменьшение возможности принимать пищу в обычном количестве (микрогастрия).

Объективные данные в ранних стадиях болезни малоинформативны. В поздних стадиях при общем осмотре отмечают адинамию и вялость, похудание, бледность (вследствие анемизации) или своеобразный землистый цвет кожных покровов, падение тургора кожи, уменьшение блеска и живости глаз. Язык обложен серым налетом, иногда язык гладкий, красный с атрофированным сосочковым слоем ("лакированный" язык). Изредка удается пальпировать увеличенные периферические лимфатические узлы: в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (вирховская железа), в подмышечной, околопупочной областях. При значительном снижении массы тела у больного могут наблюдаться отеки (кахектические отеки). Отеки могут возникать и вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брюшины.

При осмотре живота можно отметить местное увеличение живота в эпигастральной области или выбухание в области правого подреберья (метастатическое поражение печени) или общее увеличение живота (асцит). Пальпацию живота проводят в положении больного лежа и стоя. Прощупать раковую опухоль можно лишь в том случае, если она достигает определенной величины (со "сливу", по В.Х. Василенко); более того, рак малой кривизны пальпируется только при вертикальном положении больного. Пальпируемая опухоль имеет различную консистенцию в зависимости от ее морфологического строения. Пальпаторно опухоль безболезненна, однако в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Нередко в эпигастральной области можно пропальпировать опухоль, исходящую из другого органа (левая доля печени, сальник, селезенка, поджелудочная железа). Для опухоли желудка характерны следующие признаки (В.Х.Василенко): а) она находится в зоне тимпанического звука желудка; б) подвижна при дыхании и пальпации; в) при локализации опухоли на задней стенке над ней появляется шум плеска; г) при наполнении желудка опухоль не прощупывается. Окончательно вопрос о локализации опухоли решается путем применения дополнительных методов исследования. При гинекологическом исследовании может быть выявлен метастаз в яичнике, при пальцевом исследовании прямой кишки- метастаз в параректальную клетчатку.

Вспомогательную роль при постановке диагноза имеют лабораторные исследования. При исследовании кислотообразовательной функции желудка в большинстве случаев наблюдается гипо- или ахлоргидрия. Высокая кислотность желудочного сока обычно характерна для язвенных форм рака желудка. Настораживающие симптомы- ахлоргидрия при наличии язвы или прогрессивное снижение кислотности. В желудочном соке увеличивается содержание молочной кислоты. При локализации опухоли в антральном отделе нарушается эвакуаторная функция желудка. Исследование кала на скрытую кровь в подавляющем большинстве случаев дает положительные результаты, что служит поводом для тщательного обследования больного.

При исследовании крови наблюдается беспричинное увеличение СОЭ, анемия нормо- или гипохромного характера, вначале нерезко выраженная. При распаде опухоли анемия быстро прогрессирует. Нередко наблюдается лейкоцитоз.

Рентгентовскими признаками рака являются обрыв и деструкция складок слизистой, дефект наполнения и ригидность стенок, изменение его формы и уменьшение размеров. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены метастазы рака желудка в легкие, кости.

Большое значение в диагностике рака желудка приобретает гастрофиброскопия, позволяющая одновременно, наряду с осмотром слизистой оболочки, проводить прицельную биопсию с последующим морфологическим исследованием биоптата.

В диагностических целях применяется цитологическое исследование, материал для которого получают при промывании желудка изотоническим раствором хлорида натрия.

Лапароскопия используется уже при поздней диагностике рака желудка, в основном для определения операбельности.

Течение. Течение заболевания прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни без лечения составляет около 9-14 месяцев после установления диагноза. Большое влияние оказывает возраст: чем больной моложе, тем раковая опухоль быстрее приводит к смерти.

Течение рака часто находится в зависимости от метастазирования, кровотечения, анемии, прободения, прорастания рака в смежные органы и возникновения сопутствующих инфекционных процессов.

Лечение хирургическое. Период операбельности рака весьма непродолжителен и обычно не превышает 2 месяцев с момента появления первых клинических признаков. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы пятилетняя продолжительность жизни после операции отмечается у 50% больных. Поражение лимфатических узлов уменьшает этот показатель до 10%. Сочетание хирургического вмешательства и химиотерапии повышает эффективность лечения больных раком желудка.

При невозможности произвести радикальную операцию применяют консервативное лечение: химиотерапию, лучевую терапию и симптоматическую терапию.

Профилактика заключается в выявлении больных "предраковыми" заболеваниями (хронический атрофический гастрит, полипы желудка, хронические язвы желудка с упорным течением) и диспансерное их лечение и наблюдение. Проведение профилактических осмотров населения, в первую очередь групп повышенного риска.