
- •Глава I болезни органов дыхания
- •Острые пневмонии
- •Классификация острых пневмоний
- •Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях
- •Антибиотики, применяемые при лечении пневмоний
- •1.2. Хроническая пневмония
- •1.3. Бронхиты
- •1.3.1. Острый бронхит
- •1 3.2. Хронический бронхит
- •Классификация хронических бронхитов (н. В Путов, г. Б. Федосеев, 1978)
- •1.4. Бронхиальная астма
- •Клинико-патогенетическая классификация форм и стадий бронхиальной астмы
- •Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения (доклад международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии, 1994)
- •Бронхиальной астмы (доклад международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии, 1994)
- •1.5. Бронхоэктатическая болезнь
- •1.6. Абсцессы и гангрена легких
- •Классификация абсцессов и гангрены легких
- •1.7. Плевриты
- •Классификация плевритов
- •1.7.1. Сухой (фибринозный) плеврит
- •1.7.2. Экссудативный плеврит
- •Дифференциально диагностические критерии плеврального выпота
- •1.8. Эмфизема легких
- •1.9. Пневмосклероз
- •1.10. Хроническая обструктивная болезнь легких.
- •1.11. Легочное сердце
- •1.11.1. Острое легочное сердце
- •1.10.2. Подострое легочное сердце
- •1.11.3. Хроническое легочное сердце
- •Основные звенья патогенеза хронического легочного сердца при обструктивых заболеваниях легких
- •Глава II. Болезни сердца и сосудов
- •2.1. Ревматизм
- •Рабочая классификация и номенклатура ревматизма
- •Степени активности ревматического процесса по а. Н. Нестерову
- •2.2. Пороки сердца
- •2.2.1. Врожденные пороки сердца
- •2.2.1.1. Дефект межжелудочковой перегородки
- •2.2.1.2. Незаращение межпредсердной перегородки
- •2.2.1.3. Незаращение артериального протока
- •2.2.1.4. Тетрада фалло
- •2.2.1.5. Коарктация аорты
- •2.2.1.6. Стеноз устья легочной артерии
- •2.2.2. Приобретенные пороки сердца
- •2.2.2.1. Недостаточность митрального клапана
- •2.2.2.2. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия
- •2.2.2.3. Недостаточность клапана аорты
- •2.2.2.4. Стеноз устья аорты
- •2.2.2.5. Недостаточность трехстворчатого клапана
- •2.2.2.6. Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия
- •2.2.2.7. Недостаточность клапана легочной артерии
- •2.2.2.8. Сужение отверстия легочной артерии
- •2.2.2.9 Комбинированные и сочетанные пороки сердца
- •2.3. Миокардиты
- •2.4. Кардиомиопатия
- •2.5. Миокардиодистрофия
- •2.6. Перикардиты
- •2.7. Бактериальный (септический) эндокардит
- •Клиническая классификация (септического) эндокардита
- •2.8. Гипертоническая болезнь
- •2.9. Симптоматическая гипертония
- •2.10. Гипотоническая болезнь
- •2.11. Ишемическая болезнь сердца
- •2.11.1. Стенокардия
- •2.11.2. Инфаркт миокарда
- •2.11.2.2. Крупноочаговыи инфаркт миокарда
- •2.12.2.2. Мелкоочаговый инфаркт
- •2.12. Нарушения ритма сердца
- •2.12.1 Аритмии, связанные с нарушением автоматизма
- •2.12.2. Аритмии, связанные с нарушением возбудимости сердца
- •2.12.3. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости миокарда
- •2.13. Сердечная недостаточность
- •Классификация недостаточности кровообращения
- •2.13.1. Острая сердечная недостаточность
- •2.13.2. Хроническая сердечная недостаточность
- •2.13.3. Сосудистая недостаточность
- •Сравнительная характеристика острой сердечной и острой сосудистой недостаточности (с. Г. Вайсбейн)
- •Глава III. Болезни органов пищеварения
- •3.1.Ахалазия кардии
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •Эзофагиты
- •Острый эзофагит
- •Хронический эзофагит
- •3.3.3. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь
- •3.4. Дивертикулы пищевода
- •Рак пищевода
- •Острые гастриты
- •Хронические гастриты
- •Международная классификация хронического гастрита (1996 г.)
- •Эрозивный гастрит
- •Классификация эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Язвенная болезнь
- •Болезни оперированного желудка
- •3.10.1.Демпинг- синдром
- •Клинические симптомы демпинг-синдрома
- •Гипогликемический синдром
- •Пептическая язва анастомоза
- •Синдром приводящей петли
- •3.10.5. Постгастрорезекционный панкреатит
- •Постгастрорезекционная анемия
- •Астенический синдром (агастральная астения)
- •Энтеральный синдром
- •Гастрит культи желудка
- •Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Полип (полипоз) желудка
- •Рак желудка
- •Хронический дуоденит
- •Дуоденостаз
- •Острый холецистит
- •Хронический холецистит
- •Дискинезия желчных путей
- •Желчнокаменная болезнь
- •Постхолецистэктомический синдром
- •Опухоли желчного пузыря и желчных путей
- •Хронические гепатиты
- •Аутоиммунный гепатит.
- •Хронический вирусный гепатит в.
- •Хронический вирусный гепатит с.
- •Алкогольная болезнь печени
- •Циррозы печени
- •Печеночная недостаточность
- •Опухоли печени
- •3.27. Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Кисты поджелудочной железы
- •Эндокринные аденомы поджелудочной железы
- •Рак поджелудочной железы
- •Хронический энтерит
- •Болезнь уиппла
- •Хронический колит
- •Синдром раздраженной кишки
- •3.36. Дивертикулез толстой кишки
- •. Неспецифический язвенный колит
- •Болезнь крона
- •3.39. Полип (полипоз) толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •3.41. Мегаколон
- •Глава IV. Болезни почек
- •4.1. Гломерулонефрит
- •4.1.1. Острый диффузный гломерулонефрит
- •4.1.2. Хронический гломерулонефрит
- •4.2. Пиелонефрит
- •4.2.1. Острый пиелонефрит
- •4.2.2. Хронический пиелонефрит
- •4.3. Почечнокаменная болезнь
- •4.4. Нефротический синдром
- •4.4.1. Острый нефротическии синдром
- •4.4.2. Хронический нефротический синдром
- •4.5. Поликистоз почек
- •4.6. Почечная недостаточность
- •4.6.1. Острая почечная недостаточность
- •4.6.2. Хроническая почечная недостаточность
- •Глава V. Диффузные болезни соединительной ткани и суставов
- •5.1. Системная красная волчанка
- •5.2. Системная склеродермия
- •5.3. Дерматомиозит
- •5.4. Ревматоидный артрит
- •Рабочая классификация ревматоидного артрита
- •5.5. Узелковый периартериит
- •5.6. Деформирующий остеоартроз
- •5.7. Подагра
- •Глава VI. Болезни системы крови
- •6.1. Анемии
- •6.1.1. Острая постгеморрагическая анемия
- •6.1.2. Железодефицитные анемии
- •6.1.3. В12, фолиево-дефицитная анемия
- •6.1.4. Апластические (гипопластические) анемии
- •6.1.5. Гемолитические анемии
- •6.1.5.1. Врожденная микросфероцитарная
- •6.1.5.2. Болезнь маркиафы-микели
- •6.1.5.3. Аутоиммунная гемолитическая анемия
- •6.2. Гемобластозы
- •Классификация гемобластозов
- •6.2.1. Острые лейкозы
- •6.2.2. Хронический миелолейкоз
- •6.2.3. Хронический лимфолейкоз
- •6.2.4. Эритремия
- •6.2.5. Лимфогранулематоз
- •6.3. Агранулоцитоз
- •6.4. Геморрагические диатезы
- •6.4.1. Гемофилия
- •6.4.2. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
- •Гемморрагический васкулит (болезнь шенлейна-геноха)
- •6.4.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
- •Глава VII. Болезни эндокринной системы
- •7.1. Акромегалия
- •7.2. Несахарный диабет
- •7.3. Диффузный токсический зоб
- •7.4. Гипотиреоз (микседема)
- •7.5. Тиреоидиты
- •7.6. Эндемический зоб
- •7.7. Сахарный диабет
- •Особенности коматозных состояний при диабете (ф. И. Комаров и др.)
- •7.8. Гипогликемическая болезнь
- •7.9. Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга)
- •7.10. Феохромоцитома
- •7.11. Первичный альдостеронизм (синдром Конна)
- •7.12. Хроническая недостаточность коры надпочечников
Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Симптоматические (вторичные) язвы- острые очаговые деструкции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, являющиеся одним из симптомов патологического состояния организма, вызванного различными факторами.
Распространенность. По данным прозектур частота симптоматических язв встречается в 20-26% случаев, хотя большая часть этих язв не диагностируется при жизни. В последние годы в связи с внедрением эндоскопической диагностики увеличивается число выявленных больных с острыми гастродуоденальными язвами.
Этиология. Выделяют следующие группы этиологических факторов: 1)"стрессовые"- при инфаркте миокарда, обширных ожогах и оперативных вмешательствах, черепно-мозговых травмах и др.; 2) эндокринные- при гиперпаратиреозе, синдроме Золлингера-Эллисона и др.;3)дисциркуляторно-гипоксические- при острых и хронических заболеваниях сердца, легких, осложненных недостаточностью кровообращения, циррозе печени и др.; 4) токсические- при хронической почечной недостаточности в терминальной стадии и др.; 5) лекарственные- при приеме препаратов салициловой кислоты, производных пиразолона, индола, гистамина, глюкокортикоидов и др.; 6) старческие- после 60 лет (связанные с нервно-трофическими расстройствами, атеросклерозом, артериальной гипертонией и др.).
Патогенез. В каждом из перечисленных в этиологических случаях механизм изъязвления имеет свои особенности. Наиболее изученным является механизм повреждающего действия глюкокортикоидов и ацетилсалициловой кислоты и ее производных на слизистую оболочку верхнего отдела пищеварительного тракта. Установлено, что преднизолон не обладает местным раздражающим действием. Он повреждает слизистый барьер, усиливает кислотообразующую функцию обкладочных клеток и уменьшает тканевую резистентность желудка. Препараты ацетилсалициловой кислоты угнетают слизеобразование, нарушают васкуляризацию слизистой оболочки желудка, что приводит к деструкционным изменениям. Помимо этого, ацетилсалициловая кислота обладает местным раздражающим действием на слизистую оболочку желудка.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы наблюдается местное нарушение кровообращения в слизистой в результате тромбоза сосудов или резкого нарушения микроциркуляции, приводящее к острому изъязвлению слизистой оболочки желудка. При обширных ожогах уменьшается объем циркулирующей крови за счет выхода плазмы, что приводит к стазу крови во всех органах, особенно проявляющемуся в сосудах гастродуоденальной зоны. Стаз влечет за собой гипотонию желудка и ослабление эвакуаторной функции. Длительное соприкосновение желудочного содержимого со слизистой оболочкой даже без значительного повышения соляной кислоты приводит к развитию острой деструкции слизистой. При хронических заболеваниях дыхательной системы главным фактором в механизме язвообразования является гипоксия.
Сложным является патогенез развития острых гастродуоденальных язв при гепатитах и циррозах печени. При этом имеют значение: а)токсическое поражение слизистой оболочки желудка продуктами распада белка; б) циркуляторными расстройствами в ней вследствие имеющейся портальной гипертензии; в) накоплением гистамина в организме вследствие нарушения его инактивации в пораженной печени; г) нарушением инактивации гастрина в печени.
При гастриноме (синдроме Золлингера-Эллисона) развитие язвы связывают с повышенной выработкой гастрина, стимулирующего секрецию соляной кислоты. Ульцерогенные аденомы (гастриномы) могут быть одиночными и множественными, располагаться в различных отделах поджелудочной железы.
В качестве возможных причин развития "стресс-язв" обсуждаются: выброс кортикостероидов в ответ на стрессовую ситуацию, сочетанное влияние блуждающего нерва и глюкокортикоидов в комплексе с уменьшением слизеобразования, относительный дефицит простагландинов, наряду с избыточным высвобождением катехоламинов. Следствием является нарушение кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, развитием гипоксии с последующими некротическими изменениями и формированием язвы.
Патологоанатомическая картина. Симптоматические язвы обычно появляются на малой кривизне, в антральном и пилорическом отделах желудка. Малая кривизна является "пищевой дорожкой" и поэтому легко травмируется, железы ее слизистой оболочки выделяют наиболее активный желудочный сок, стенка наиболее богата рецепторами и наиболее реактивна. При морфологическом исследовании в слизистой оболочке последовательно наблюдается дистрофия поверхностного эпителия, сопровождающаяся явлениями кариолиза, уменьшение содержания РНК, исчезновение SН- группы, появление эрозий, затем формирование язвы.
Клиническая картина. При симптоматических язвах клиническая картина чрезвычайно полиморфна. Определенное время язвы могут протекать бессимптомно. При лекарственных язвах больные отмечают изжогу, боли в подложечной области, возникающие через 10-15 мин. после прием препарата. Боли при этом прекращаются после отмены медикаментов. При хронических гепатитах язва чаще располагается в двенадцатиперстной кишке и в ряде случаев повторяет клинику язвенной болезни данной локализации.
При объективном обследовании могут быть отмечены симптомы основного заболевания. Со стороны живота иногда определяется пальпаторная болезненность в эпигастрии. Иногда бывает положительная реакция кала на кровь. При рентгенологическом исследовании и гастродуоденоскопии выявляется язвенная ниша в желудке или двенадцатиперстной кишке, которая по своим внешним признакам не отличается от таковой при язвенной болезни.
Течение. Симптоматические гастродуоденальные язвы часто бывают множественными, без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. В 5-10% случаев острые язвы осложняются кровотечением. Необходимо отметить, что даже при развитии этого грозного осложнения клинические проявления часто бывают скудными, стертыми. Кровотечения, даже значительные, иногда из-за пареза желудка и кишечника не сопровождаются кровавой рвотой и жидким стулом с примесью крови. В диагностике помогает исследование в динамике содержания эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина и уровня гематокрита.
Перфорация острых язв встречается гораздо реже, чем кровотечение. Следует помнить, что такие характерные признаки, как внезапная острая боль, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, отсутствуют или слабо выражены. Диагноз ставится на основе комплексных лабораторно-инструментальных исследований в сочетании с клиническими признаками основного заболевания и осложнения.
Лечение. Лечение включает в себя комплекс мероприятий направленных на терапию основного заболевания и острой гастродуоденальной язвы. Лечение симптоматической язвы аналогично таковому при язвенной болезни. При выявлении острых лекарственных язв показана немедленная отмена препарата и назначение консервативной терапии.
Профилактика острых гастродуоденальных язв заключается в своевременном лечении заболеваний, часто осложняющихся симптоматическими язвами. При длительном лечении больных препаратами, обладающими побочным "ульцерогенным" действием- систематический клинический и эндоскопический контроль состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, исследование кала на скрытую кровь каждые 3-4 дня, профилактическое назначение щадящей диеты, антисекреторных средств и др.