8. Энтеральный синдром

В литературе опубликовано очень большое число работ, в которых изучалась функция тонкой кишки после резекции желудка. Полученные при этом данные свидетельствуют о возникновении тяжелых расстройств в процессах переваривания основных ингридиентов пищи в кишке. По данным наших исследований энтеральный синдром отмечен в 4,5 % случаях.

Патогенез. У больных перенесших резекцию желудка, особенно по способу Бильрот-2, происходит молниеносная эвакуация пищи из культи желудка в тонкую кишку, не приспособленной к подобному состоянию. Это приводит к функционально-морфологической перестройке слизистой оболочки тонкой кишки. При гистологическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки отмечены симптомы ее гипертрофии или атрофии, в эпителии ее ворсинок явления дистрофии, укорочение и расширение ворсинок, удлинение крипт, снижение слизеобразования и числа бокаловидных клеток, часто наблюдаются катаральные явления. На поздних этапах поражения энтероцитов по данным электронно-микроскопических исследований обнаруживаются более выраженные изменения их структуры. Митохондрии в подобных клетках резко набухшие, матрикс полностью просветлен, а кристы становятся единичными и очень короткими.

Нарушение функционального состояния тонкой кишки проявляется изменением процессов переваривания и всасывания основных пищевых веществ. После резекции желудка по Бильрот -2 у 50% больных обнаруживается в слизистой оболочке тонкой кишки дефицит лактазы, у 25%-дефицит инвертазы и у 31,5%-дефицит мальтазы. Недостаточное содержание этих ферментов приводит к нарушению мембранного гидролиза пищевых веществ в тонкой кишке.

Чаще всего у больных после резекции желудка нарушаются процессы переваривания жира. В.Х. Василенко и др. (1974) выявили у 89,3% больных нарушение всасывания J-131-триолеатглицирина, Ю.М. Панцырев (1973)- 55% больных.

Усвоение белка в кишке изучалось с помощью меченного J-131-альбумина. При этом, более чем у половины больных, перенесших резекцию желудка, найдено нарушения усвоение белка.

Важное значение в нарушении пищеварения и всасывания имеют изменения эвакуаторно-моторной функции тонкой кишки. При целенаправленном рентгенологическом исследовании отмечено у 71% больных двигательные функциональные нарушения после резекции желудка.

Клиническая картина. Основными симптомами являются боли в животе, урчание, вздутие живота, различного рода нарушения стула (поносы, поносы сменяющиеся запорами). Иногда бывает непереносимость молока, проявляющаяся схваткообразной болью в животе, метеоризмом и поносом. Характерна полифекалия. Ухудшения состояния вызывает прием острой пищи, переедание, пища, содержащая большое количество жиров и углеводов.

Больных беспокоит общая слабость и нарастающий дефицит массы тела, понижение работоспособности.

При общем осмотре характерны бледность и пониженное питание, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей. При пальпации живота определяется болезненность вокруг пупка, иногда болезненность определяется по ходу толстой кишки при вовлечении ее в патологический процесс. Нередко бывают урчание и плеск при пальпации слепой кишки вследствие быстрого пассажа химуса по тонкой кишке и поступления не переваренного и не всосавшегося жидкого содержимого и кишечного газа в слепую кишку (симптом Образцова).

Диагностика. Энтеральный синдром диагностируют на основании характерной клинической картины, копрологических и рентгенологических исследований, использования функциональных проб (тесты Д-ксилозой, дисахаридами, полисахаридами и мечеными жирами).

При исследовании кала у больных выявляется стеаторея, креаторея и амилорея. Характерен кишечный дисбактериоз, при этом чаще выделяются эшерихии, энтерококки, дрожжевые грибы, стафилококки. При наличии малабсорбции наблюдается дефицит массы тела, симптомы авитаминоза, снижение уровня общего белка в крови и диспротеинемия.

Лечение. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции кишки назначают эглонил, реглан или белласпон в виде курса на две-три недели. Используют антидиарейные препараты (лоперамид, имодиум, энтерол ). Для коррекции процессов пищеварения и всасывания применяют пищеварительные ферменты: панкреатин, мезим-форте, солизим. Особенно процессы гидролиза и всасывания углеводов в тонкой кишке повышаются при назначении ферментных препаратов в сочетании с повышающим обменные процессы рибоксином.

При энтеральном синдроме, сопровождающимся дисбактериозом кишечника рекомендуется сочетанный прием лигнинового сорбента полифепана по 0,5- 1 г на 1 кг массы тела с ферментативными препаратами.

Для нормализации кишечной микрофлоры используются антибактериальные препараты (диастат, интетрикс. полусинтетические пенициллины) и биологически активные средства (бактисубтил, бифидумбактерин, бификол).

Больным назначается витаминотерапия, так как у них нарушается эндогенный синтез витаминов. В фазе обострения витамины назначают парентерально, так как при приеме внутрь они разрушаются кишечной микрофлорой из-за сопутствующего дисбактериоза.