7. Астенический синдром (агастральная астения)

Это более позднее послеоперационное осложнение резекции желудка, характеризующееся нарушением желудочного пищеварения и эвакуации из желудка, проявляющееся общей слабостью и диспепсическими явлениями. При этом имеются различные сочетания постгастрорезекционных синдромов: гипогликемический, энтерогенный и приводящей петли. В литературе этот синдром иногда называют синдромом множественной недостаточности, агастральной дистрофии, пострезекционной дистрофии.

Патогенез. Астенический синдром развивается в тех случаях, когда компенсаторно-приспособительные механизмы больного оказываются несостоятельными. Частота развития этого синдрома находится в прямой зависимости от уровня резекции желудка. Большое значение в патогенезе этого состояния имеет нарушение секреторной и моторной функции культи резецированного желудка, изменение секреции желчи и панкреатического сока. Нарушение кишечного переваривания и всасывания у больных после резекции желудка, произведенной по поводу язвенной болезни, колеблется от 31 до 80-90%. Наибольшие нарушения переваривания и всасывания наблюдаются после резекции желудка по Бильрот-2. В патогенезе значение имеет быстрый пассаж по тощей кишке, нарушение всасывания железа и витаминов.

Клиническая картина. Для больных характерны быстрая утомляемость, общее недомогание, похудание, признаки гиповитаминоза, склонность к гипотониям и обморочным состояниям. Общая слабость усиливается чаще всего после еды, особенно богатой углеводами.

У многих больных наблюдаются различные диспепсические явления: пониженный аппетит, отрыжка, срыгивания горькой жидкостью, ощущение тяжести в подложечной области. Во время или сразу после принятия пищи появляются чувство полноты, распирания, боли в подложечной области, тошнота, иногда срыгивания и рвота съеденной пищей с примесью или без примеси желчи.

Важным характерным симптомом является расстройство кишечной деятельности, выражающееся в проявлении громких кишечных шумов и поноса, который протекает без боли и повышения температуры. Особенно диарея выражена после молочной и жирной пищи. Понос бывает в той или иной степени примерно у 7% больных, иногда понос носит изнуряющий характер.

У больных частые нервно-психические нарушения: разбитость, ослабление памяти, подавленное настроение, постоянная тревога по поводу состояния здоровья, эмоциональная неустойчивость, раздражительность. Многие больные отмечают нарушение сна и упорную головную боль в лобно-теменной области.

При осмотре обращают на себя внимание бледность, пониженное питание, иктеричность слизистых оболочек. Иногда наблюдаются симптомы частичной "пеллагры". Выявляется мышечная слабость. Нарушение обмена кальция приводят к декальцинации скелета (остеопороз или остеомаляция), тетаническим судорогам. При поражении диэнцефальной области бывает гипергидроз, расстройство терморегуляции, акроцианоз.

У больных бывает приглушение тонов сердца, гипотония, лабильность пульса. В ряде случаев бывают сердцебиения и боли в области сердца.

Живот втянут, при пальпации в различной степени выражена болезненность, чаще в области солнечного сплетения, в правом подреберье, в точке Поргеса.

В зависимости от тяжести клинических проявлений, степени работоспособности и эффективности лечения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму агастральной астении. При легкой форме болезненные симптомы выражены нерезко, появляются не всегда и быстро проходят. Работоспособность сохранена. Применение диетического режима дает хорошие результаты. При средней тяжести жалобы больных имеют постоянный характер. Отмечается понижение работоспособности. Соблюдение диеты не устраняет болезненных явлений. Медикаментозная терапия в условиях стационара и санатория-профилактория приносит улучшение. Требуется перевод на более легкую работу. При тяжелой форме в виду резкой выраженности заболевания и постоянства симптомов больные не работоспособны. Консервативное лечение не эффективно или носит лишь кратковременное улучшение. Больные, как правило, переходят на инвалидность.

Агастральная астения характеризуется прогрессирующим течением. Вместе с тем заболевание в одних случаях имеет тенденцию к ремиссиям различной продолжительности, в других- наблюдается упорство и постоянство симптомов. У больных бывает пониженная сопротивляемость к инфекциям, потеря активности в жизни, сопутствуют нарушения деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и половых желез.

Диагностика. Диагноз в типичных случаях не вызывает затруднений и устанавливается на основании анамнеза и объективных данных. Однако в ряде случаев достаточно сложным является уточнение ведущего синдрома при их сочетании.

При исследовании периферической крови наблюдается наклонность к малокровию, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, иногда лейкопения и ускоренная СОЭ. В крови отмечаются гипо- и диспротеинемия, гипохолестеринемия, расстройство электролитного баланса, гипогликемия. В кале количество непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани и растительной клетчатки возрастает по мере нарастания степени тяжести агастральной астении.

Важную информацию могут дать данные исследования пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки, эндоскопические и рентгенологические методы исследования.

Лечение. Терапия включает три этапа: лечение основного заболевания, седативная терапия и общеукрепляющие мероприятия.

Общеукрепляющие мероприятия: витаминотерапия В₁ 5% 1-2 мл в/м ежедневно, В₁₂ по 200 мкг в/м через день, В₆ 5% 1-2 мл в/м через день; фитоферролактон 1 таб. 3 раза в день; липоцеребрин 1-2 таб. 3 раза в день; лимонник китайский 20-30 капель 2 раза или 0,5 г 2 раза в день; настойка корня женьшеня 15-25 капель 3 раза в день; настойка или экстракт ливзеи 20-30 капель 2 раза в день; натощак и до еды рекомендуется прием пантокрина 30 капель 3 раза в день. Рекомендуются инъекции малых доз инсулина по 5-10 ЕД в день.

Седативная терапия зависит от преобладания основных жалоб. Так, при повышенной раздражимости рекомендуются транквилизаторы: диазепам, седуксен, сибазон, реланиум по 50 мг в сутки. При более тяжелых нарушениях рекомендуется внутривенное и внутримышечное введение препаратов данного ряда или же применение небольших доз нейролептиков: этаперазин 4-12 мг/сут., хлорпротиксен 10-15 мг/сут., сонопакс 10-15 мг/ сут., эглонил 100-400мг /сут., а также препараты пролонгированного действия фторфэназин-цеканоат (модитен-депо) 12,5-25 мг/сут. Эффективными являются физиопроцедуры: хвойные ванны, теплые обтирания, гальвановоротник с хлористым кальцием. Хороший эффект дает сочетание пирацетама (ноотропила) или аминолона с транквилизаторами.

В случае преобладания депрессивного синдрома показаны комбинации транквилизаторов с антидепрессантами (амитриптилин с хлордиазепоксидином).

При нарушении сна рекомендуются нитрозепам (эуноктин, радедорм) 5-15 мг, реладорм, фенозепам, терален или хлорпротиксен. В этом случае рекомендуют последний прием пищи не ранее, чем за три часа до сна. Снотворные препараты лучше принимать с теплым травяным чаем.

Важное значение придается восстановлению обменных процессов. Наряду с рациональным белковым питанием, проводится насыщение организма парентеральным введением белковосодержащих жидкостей и растворов с аминокислотами. При этом одновременно рекомендуется назначение анаболических стероидных препаратов.

Больные нуждаются в восполнении минеральных солей. Дефицит калия и натрия коррегируется путем внутривенного вливания физиологического раствора, гипертонического раствора хлористого натрия, 10% раствора хлористого кальция, глюконата кальция. Терапия нарушений минерального обмена сопровождается выраженной нормализацией двигательной активности культи желудка, тонкой кишки и желчного пузыря с исчезновением симптоматики диспепсических расстройств.