3.10.5. Постгастрорезекционный панкреатит

Многие исследователи отмечают развитие после резекции желудка выраженных паренхиматозных изменений в поджелудочной железе. Нами поражение поджелудочной железы отмечено у 15,5% больных.

Патогенез. Среди способствующих факторов в развитии панкреатита прежде всего выделяют операционную травму при резекции желудка, приводящую к временному нарушению кровообращения поджелудочной железы.

Важное значение в развитии хронического панкреатита имеет перераспределение микрофлоры кишки, приводящее к инфицированию двенадцатиперстной кишки микрофлорой из нижележащих отделов кишки, в последующем инфекция попадает в панкреатические протоки. Повышение давления в панкреатических протоках ведет к разрыву их стенки, поступлению панкреатического сока в интерстициальную ткань железы с последующим развитием воспалительного процесса.

В развитии панкреатита большое значение имеет нарушение нервно-гормональной регуляции поджелудочной железы. Прежде всего они обусловлены изменением регуляторных систем на уровне функциональных взаимосвязей желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. Экзокринная и эндокринная функция поджелудочной железы находится в определенной зависимости от желудочно-кишечного тракта. Еще в 1902 году Бейлис и Старлинг отмечали, что двенадцатиперстная кишка является органом гуморальной регуляции панкреатической секреции.

В последние годы функциональные взаимосвязи желудочно-кишечного тракта и эндокринного аппарата поджелудочной железы обозначаются в литературе термином "энтеро-инсулярная ось". Понятие энтеро-инсулярная ось включает в себя не только гуморальную, но также и нервную и нервно-эндокринную связи между двенадцатиперстной и тонкой кишкой и островковым аппаратом поджелудочной железы. В настоящее время инсулинотропный эффект установлен для следующих интестинальных гормонов: желудочного ингибиторного полипептида, вазоинтестинального полипептида, гастрина, холецистокинина и энтероглюкагона. Ряд исследователей допускают возможность существования аналогичных механизмов регуляции секреции глюкагона, то есть со стороны выше перечисленных пептидных гормонов.

В эксперименте у собак с различными операциями двенадцатиперстной и тонкой кишки нами были продемонстрированы значительные отклонения в секреции панкреатических гормонов. При дуоденэктомии, изоляции двенадцатиперстной, изоляции 2/3 тонкой кишки и резекции 2/3 тонкой кишки в сравнении с контролем отмечено в той или иной степени повышение базального уровня инсулина. При дуоденэктомии базальный уровень инсулина повышался на 4,2%, при изоляции двенадцатиперстной кишки на 44,7%, при изоляции тонкой кишки на 43,5%, при резекции тонкой кишки на 57,1%. Отмечено значительное (на 144%) увеличение спонтанной секреции глюкагона после дуоденэктомии. В других группах животных в сравнении с контролем наблюдалось снижение базального уровня глюкагона. У собак с изоляцией двенадцатиперстной кишки отмечено уменьшение спонтанной секреции глюкагона на 67%, с изоляцией тонкой кишки на 23% и с резекцией тонкой кишки на 71%.

Прием белковой пищи (200 г вареного мяса) у контрольных животных сопровождается выраженной стимуляцией секреции инсулина. Дуоденэктомия резко ослабляет первоначальный ответ инсулярного аппарата на пищевую нагрузку. Однако в дальнейшем уровень инсулина повышается через 2 часа на 71% и через 4 часа на 79%. У собак с изоляцией двенадцатиперстной кишки выражен первоначальный инсулярный ответ, затем наблюдается торможение инсулярного ответа. При изоляции части тонкой кишки ответ инсулярного аппарата на прием пищи снижается. После резекции кишки отмечается также ослабление инсулярного ответа в первые два часа, а к концу исследования наблюдается даже уменьшение его секреции ниже исходного уровня на 4 %.

После приема пищи у контрольных собак отмечается незначительная стимуляция секреции глюкагона через 1 и 4 часа. Аналогичный секреторный ответ глюкагона констатирован после дуоденэктомии. При изоляции двенадцатиперстной кишки в течении 1-го часа после приема пищи уровень глюкагона не меняется, а в последующем наблюдается торможение его секреции. У собак с изоляцией тонкой кишки отмечается стимуляция его секреции через 2 часа после приема пищи. У собак с резекцией тонкой кишки отмечено повышение секреции глюкагона после приема пищи через 1 час на 109%, через 2 часа на 275% и через 4 часа на 205%.

Таким образом, первичный ответ секреции инсулина и глюкагона на пищевую нагрузку оказывается зависимым от влияний двенадцатиперстной кишки, точнее от прямых контактов слизистой двенадцатиперстной кишки с желудочным химусом. В последующем секреция панкреатических гормонов в процессе пищеварения зависит от состояния тонкой кишки.

Клиническая картина. Основным симптомом панкреатита является болевой синдром. Боль локализуется в подложечной области и левом подреберье, иногда боли носят опоясывающий характер, особенно в период обострения. Боли иррадиируют в спину, верхние отделы грудной клетки, надплечья с обеих сторон. Обострение болей часто связано с нарушением диеты.

Больные жалуются на плохой аппетит, отвращение к некоторым видам пищи (особенно жирной), тошноту. Иногда на высоте болевого приступа может быть рвота. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышение слюноотделения, отрыжка, метеоризм, урчание в животе. Бывают периодические расстройства стула (поносы) или чередование поносов и запоров.

При объективном исследовании можно отметить пониженное питание. При пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье, иногда в треугольнике Шоффара. Иногда при обострении заболевания бывает повышение температуры до субфебрильных цифр.

Диагностика. В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание непереваренной пищи (креаторея, стеаторея, амилорея).

При ультразвуковом исследовании у наблюдаемых нами больных выявлены в 18,7% случаев увеличение размеров поджелудочной железы, в 43,7%-неровность контура железы, в 12,5%- гетерогенность структуры железистой ткани, в 55%-повышение эхогенности железы, в 5%- снижение эхогенности железы.

Определенную информацию можно получить при исследовании внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у большинства больных после резекции желудка отмечено по данным исследования трипсина, липазы и амилазы и их ингибиторов в крови, моче и еюнальном содержимом.

Состояние инкреторной функции поджелудочной железы косвенно в известной степени отражает содержание глюкозы в крови и колебания ее после нагрузки глюкозой. При исследовании гликемических кривых методом двойной нагрузки (проба Штауб-Трауготта) патологические отклонения их, свидетельствующие об инсулярной недостаточности, констатировали Ю.М. Панцырев (1973) у 79,1% больных, В.Х. Василенко с соавт. (1974)-у 83,3% больных.

Инкреторная функция поджелудочной железы нами изучалась с помощью пробного белкового завтрака. После пищевой нагрузки (200 г вареного мяса) у здоровых лиц уровень инсулина увеличивается в течении 1-го часа на 163% и оставался повышенным (на 115%) до второго часа наблюдения. В последующем уровень его снижался, однако исходного уровня до конца исследования не достигал. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки был снижен в сравнении с контрольной группой базальный уровень инсулина соответственно на 48,4 % и 13,6%. При язвенной болезни желудка после приема пищи констатировано лишь кратковременное увеличение секреции инсулина (в течении 1-го часа наблюдения). При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку носила резко возбудимый характер. Так, после приема пищи концентрация его превышала исходную через один час на 291% и через 2 часа на 234%.

Базальный уровень инсулина после резекции желудка по Б-1 в сравнении с контрольной группой повышался на 13,6%, а после резекции по Б-2 уменьшался на 37,3%. Пищевая нагрузка вызывала достоверное увеличение инсулина после резекции желудка по Б-1 лишь в течении 1-го часа наблюдения. После резекции желудка по Б-2 наблюдается запоздалая ответная реакция на прием пищи и увеличение его было констатировано только через 4 часа.

У здоровых лиц прием белковой пищи вызывал достоверное повышение уровня глюкагона в течении первых двух часов, а к концу исследования содержание его уменьшалось, однако исходного уровня не достигало. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено снижение спонтанной секреции глюкагона соответственно на 32 % и 17%. Наблюдения, проведенные у них в течении четырех часов, показали уменьшение секреторного ответа глюкагона на прием пищи.

У больных язвенной болезнью после резекции желудка по Б-1 базальный уровень глюкагона был сниженным, а после резекции желудка по Б-2 базальный уровень его был на уровне здоровых лиц. Пищевая нагрузка у больных с резекцией желудка по Б-1 вызывала незначительно стимуляцию секреции глюкагона, а после резекции желудка по Б-2, напротив торможение его секреции. На этом фоне отличия в секреции глюкагона в зависимости от вида оперативного вмешательства были более рельефны. У больных с резекцией желудка по Б-2 уровень глюкагона после приема пищи был ниже, чем после резекции желудка по Б-1, через 1 час на 66% и через 2 часа на 51%.

По литературным данным, содержание инсулина в основном изучается лишь с помощью глюкозотолерантного теста. Однако, результаты наших исследований показывают, что белковая пища также стимулирует секрецию инсулина и глюкагона, причем этот эффект здесь сохраняется более длительное время, чем при нагрузке с глюкозой. Одним из механизмов в повышении уровня инсулина после еды, в особенности на начальном этапе, наряду с нервно-рефлекторными факторами, является, по-видимому, стимулирующее влияние гастроинтестинальнальных гормонов, так как многие из них обладают инсулино- и глюкагонотропным эффектом. Возможно, что в дальнейшем определенное влияние на регуляцию инсулина и глюкагона оказывают всосавшиеся продукты распада пищи. Известно, что способностью взывать секрецию инсулина и глюкагона, кроме глюкозы, обладают также аминокислоты. Изменениями этих же регуляторных факторов можно объяснить отчасти выявленные нарушения секреции панкреатических гормонов у больных язвенной болезнью. Выраженные сдвиги в секреции инсулина и глюкагона наступают, как показывают наши данные, при выключении пищеварительно-транспортных функций двенадцатиперстной кишки (операция Б-2).

Лечение. При обострениях хронического панкреатита для подавления активности панкреатических ферментов поджелудочной железы используют антиферментные препараты (трасилол, контрикал, гордокс). Ингибиторы протеаз также показаны в составе комплексной терапии при отсутствии эффекта от лечения другими средствами. Ингибирующее действие на панкреатические ферменты оказывает и амино-капроновая кислота (вводят внутривенно по 200 мл 5% раствора 1-2 раза в день).

С целью уменьшения стаза в панкреатическом протоке и двенадцатиперстной кишке назначают препараты, обладающие спазмолитическим и обезболивающим действием. Более выраженным действием при этом обладает баралгин (вводят внутривенно или внутримышечно по 5 мл). Менее выраженный спазмолитический эффект дают но-шпа, папаверин, платифиллин, галидор, эуфиллин. Спазм сфинктера Одди и сосудов поджелудочной железы снимают нитроглицерин, валидол. При дуоденостазе и синдроме приводящей петли эффективны реглан, церукал и эглонил. Для купирования выраженного болевого синдрома применяют также 2 мл 50% раствора анальгина в сочетании с атропином.

Больные с постгастрорезекционным панкреатитом, как правило, нуждаются в коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Применяют ферментные препараты по 1 таблетке 3-6 раз в день после каждого приема пищи (панкреатин, дигестал, фестал, мезим-форте, трифермент, панзинорм, панкрал). Для стимуляции панкреатической секреции применяют секретин, эуфиллин, глюконат кальция. Для подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы при ее повышении можно использовать сандостатин и даларгин.