4. Синдром приводящей петли

Синдром приводящей петли (синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуоденобилиарный синдром)- осложнение резекции желудка, обусловленное нарушениями прохождения содержимого приводящей кишечной петли в отводящую и проявляющееся болями в правом подреберье и рвотой с желчью.

Синдром приводящей петли встречается, по данным различных авторов, от 3% до 21,9% у больных с резекцией желудка. По данным наших исследований синдром приводящей петли отмечен в 6,5% случаев.

Патогенез синдрома сложен и разнообразен. После резекции желудка по Бильрот-2 остается слепой отдел кишки, состоящий из двенадцатиперстной кишки и сегмента тощей кишки, расположенного между связкой Трейца и отверстием гастроэнтероанастомоза. Этот отдел кишки выполняет важнейшую функцию, обеспечивая участие в пищеварении более 1,5 л пищеварительных соков из поджелудочной железы, печени, а также кишечного содержимого двенадцатиперстной кишки. В основе патогенеза этого синдрома лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли вследствие ее перегибов, образования спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нормальных анатомических взаимоотношений. Одновременно нарушаются из-за изменения нейро-гуморальной регуляции функциональные связи двенадцатиперстной кишки, желчных путей , печени и поджелудочной железы, ведущие к дискоординации моторной деятельности приводящей петли и всего гастроэнтероанастомоза. Причиной развития синдрома может быть снижение тонической и двигательной реакции проводящей петли из-за дооперационного дуоденостаза, наблюдаемого у больных язвенной болезнью в 40% случаев.

В этиологии синдрома приводящей петли различают несколько факторов: механический, воспалительный, гуморальный, неврологический, вазомоторный. В этой связи понятно, что в развитии синдрома, как правило, участвуют несколько факторов и трудно бывает определить ведущую причину в каждом конкретном случае. Мы согласны с мнением ряда исследователей (В.Х. Василенко и др., 1974) о том, что синдром приводящей петли следует разделить функциональный, возникающий как следствие функциональной недостаточности двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, и механический, возникающий вследствие механического препятствия в области приводящей петли.

Синдром приводящей петли в большинстве случаев развивается в течении первого года после операции.

Клиническая картина. Клиническая картина синдрома приводящей петли весьма характерна. Больные обычно жалуются после приема пищи через 15-30 минут на чувство тяжести и полноты, а иногда распирающие боли в подложечной области и правом подреберье. Больные отмечают горький привкус во рту, чувство жжения за грудиной, отрыжку желчью, тошноту. Через 40-50 минут интенсивность болей нарастает. На высоте болей, чаще внезапно, присоединяется обильная (иногда количество рвотных масс достигает 300-500 мл) рвота желчью, чаще без примеси пищевых масс. После рвоты наступает заметное облегчение.

При объективном исследовании больных отмечается исхудание или истощение, легкая желтушность склер, бледность кожных покровов. Больные принимают положение на левом боку, что способствует разгрузке приводящей петли и уменьшает боли. При осмотре живота можно заметить асимметрию за счет выбухания в правом подреберье, исчезающее после обильной рвоты. При пальпации живот болезненный в верхних отделах, слегка увеличивается печень, положительные пузырные симптомы.

В зависимости от выраженности клинической картины выделяют три степени тяжести синдрома.

Легкая степень характеризуется рвотой или отрыжкой через 30 минут-2часа после приема пищи. Рвоты повторяются редко, 1-2 раза в месяц. Иногда периодически беспокоят тупые боли в правом подреберье, горький вкус во рту. Трудоспособность у больных сохранена, ибо они часто не обращают внимание на эти симптомы.

Средняя тяжесть синдрома проявляется распирающими, довольно интенсивными болями в правом подреберье и подложечной области, возникающими вскоре после приема пищи. Болевой синдром стихает только после рвоты желчью в количестве 200-250 мл, иногда, стремясь избавиться от мучительных ощущений, больные сами вызывают рвоту. Рвота бывает 2-3 раза в неделю. Как правило, отмечается потеря веса, у больных значительно снижается трудоспособность.

Тяжелая степень синдрома характеризуется рвотой желчью, возникающей ежедневно (иногда после каждого приема пищи), при этом количество желчи достигает 500 мл. Рвоте, как правило, предшествуют мучительные боли в правом подреберье и подложечной области, отрыжка, жжение за грудиной. В связи с потерей большого количества желчи и панкреатического сока происходит истощение и обезвоживание организма. Трудоспособность больных резко снижена.

Диагностика. Синдром приводящей петли диагностируют на основании характерной клинической картины заболевания. Обязательным является обычное рентгенологическое исследование взвесью сульфата бария, которое выявляет органическую патологию и некоторые функциональные изменения в культе желудка, приводящей и отводящей петлях, области анастомоза (массивный рефлюкс контрастного вещества из культи желудка в приводящую петлю, длительный стаз его в атонической приводящей петле, признаки гипермоторной дискинезии приводящей и отводящей петли).

При эндоскопическом исследовании слизистая культи желудка гиперемирована, умеренно отечна, в желудке желчь, бывают признаки дуоденита и атрофического еюнита.

При лабораторном исследовании можно выявить нарушения функций гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Нередко выявляются признаки дисбактериоза в двенадцатиперстной кишке и еюнальном отделе кишки, кал серого цвета со значительным количеством не переваренного жира и мышечных волокон. Нередко бывает железодефицитная анемия.

Лечение. Значительные трудности вызывает лечение больных с синдромом приводящей петли. Прежде всего рекомендуется больным спать с возвышенным положением тела. Это в ряде случаев предотвращает забрасывание желчи в желудок, пищевод и ротовую полость во время сна и устраняет наблюдающейся у больных мучительной горечи по утрам. В этих случаях применяется полоскание рта, лучше щелочными растворами, прием минеральных вод.

При синдроме приводящей петли и выраженном рефлюксе желчи в культю желудка нами успешно применяется природный лигниновый сорбент полифепан. Препарат является макропористым соединением с наличием на поверхности активных функциональных групп, чем обусловлена активная сорбция полифепаном микроорганизмов, бактериальных токсинов, ксенобиотиков и высокотоксичных продуктов. При использовании полифепана в дозе 0,5-1 г на 1 кг массы тела отмечено уменьшение в желчи концентрации желчных кислот на 44 %, снижается также содержание в желчи холестерина, билирубина, липидного комплекса.

Эффективны дуоденальные промывания, которые проводятся путем введения зонда в приводящую петлю под рентгенологическим контролем. Зондирование целесообразно заканчивать введением антибиотиков (пенициллина, ампициллина, оксациллина). Курсы противовоспалительной терапии можно проводить путем перорального приема антибиотиков широкого спектра действия.