3. Пептическая язва анастомоза

По мнению большинства исследователей пептические язвы занимают относительно небольшое место в пострезекционной патологии. По данным Ю.М. Панцырева (1973) среди больных с различными пострезекционными синдромами пептическая язва составила 14,6%. По нашим данным пептическая язва составила 13,5% и была диагностирована после резекции желудка по Бильрот-1 у 11,8% больных, после резекции по Бильрот-2 у 15%.

Патогенез. В механизме развития пептических язв первостепенное значение придается агрессивному действию желудочного сока. Еще в 1962 году С.С. Юдин писал: "Нет больше сомнений, что пептические язвы, образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если кислотность низкая; их не бывает никогда при ахилии". Кроме того, слизистая оболочка тощей кишки вблизи анастомоза не обладает резистентностью протеолитическому действию активного желудочного сока.

К факторам благоприятствующим агрессии могут быть отнесены большие размеры культи желудка, ее коническая форма, широкий гастроэнтероанастомоз, отсутствие запирательной функции соустья, слабая перистальтическая функция культи и быстрое опорожнение ее после еды. Определенное значение имеют при этом технические стороны операции как использование длинной петли тощей кишки, резекция значительных участков кишки при реконструктивных операциях, наложение соустий между приводящей и отводящей петлями, затрудняющих или полностью исключающих поступление дуоденального секрета в зону гастроэнтероанастомоза.

В таких условиях только пища может на короткое время ослаблять действие соляной кислоты. В интервалах же между приемами пищи кишка оказывается совершенно открытой действию кислого желудочного сока, что и приводит к развитию пептической язвы. Образование постгастрорезекционных пептических язв возможно лишь при кислотности желудочного сока в межпищеварительный период более 20ммоль/ч. Развитие язв при концентрации соляной кислоты ниже 20ммоль\ч. наблюдается крайне редко и возможно лишь при наличии ряда неблагоприятных условий. При кислотности ниже 10 ммоль/ч. пептические язвы не образуются. Следовательно, постгастрорезекционные язвы образуются лишь при сохранении кислотной продукции в межпищеварительный период, то есть при непрерывном кислотообразовании, которое может быть обусловлено тремя причинами: повышенным тонусом блуждающего нерва, оставленной у привратника частью антрального отдела желудка с неудаленной слизистой оболочкой и, наконец, гиперпродукцией гастрина.

В развитии пептической язвы важное значение, как и язвенной болезни вообще, мы придаем, как и другие исследователи нарушению нейроэндокринной регуляции желудочно-кишечного тракта. Действительно, результаты наших исследований продемонстрировали, что у больных язвенной болезнью в отдаленные сроки после резекции желудка наблюдаются изменения уровня как гастроинтестинальных, так и гормонов гипофиза, периферических эндокринных желез и нейропептидов.

Клиническая картина. Клиника пептической язвы анастомоза сходна с таковой при язвенной болезни, однако симптомы заболевания обычно более интенсивны, периоды обострения более длительны, чем при язве, по поводу которой была произведена операция. Основным симптомом является боль, локализующаяся, как правило, в подложечной области и левом подреберье и иррадиирующая в левую лопатку и спину. Боли усиливаются после приема пищи, особенно подкисленной. В начале заболевания боли беспокоят периодически, с течением времени светлые промежутки укорачиваются, боли усиливаются, становятся почти постоянными, появляются ночные боли. Боли плохо снимаются приемом пищи и лекарственными препаратами.

Больных беспокоит изжога, срыгивание кислым и горечью, отрыжка воздухом, рвота; постоянная тяжесть и вздутие в верхней половине живота; иногда наблюдается диарея.

При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастральной области, в ряде случаев отмечается защитное напряжение передней брюшной стенки.

Диагностика. Иногда пептическая язва сопровождается субфебрилитетом, что объясняется развитием воспалительного процесса вокруг язвы.

Пептическая язва имеет наклонность к различным осложнениям. Бывает пенетрация ее в поджелудочную железу и брыжейку тощей кишки. Имеются наблюдения желудочно-тонко-толстокишечного свища при пенетрации язвы в поперечно-ободочную кишку. Нередко пептическая язва осложняется кровотечением и перфорацией. Диагноз основывается на характерной клинической картине и данных рентгенологического и эндоскопического исследований. Язва в большинстве случаев располагается на линии анастомоза или в отводящей петле, ближе к брыжеечному краю.

Далее учитываются показатели рН-метрии, пепсиногена, состава желудочной слизи.

При пептической язве гастроэнтероанастомоза необходимо уточнить причину высокой кислотопродукции- она является следствием сохраненного нервного влияния на желудочную секрецию или обусловлена гипергастринемией. Определение гипергастринемии (синдром Золлингера-Эллисона) чрезвычайно ответственно, так как за этим диагнозом должна следовать обширная операция гастроэктомия. Вначале надо удостовериться в том, что уровень резекции желудка был достаточный и в культе желудка и двенадцатиперстной кишки не осталось слизистой оболочки антрального отдела желудка. Помогает в этом эндоскопическое исследование с взятием биопсийного материала из культи желудка и культи двенадцатиперстной кишки при ретроградной дуоденоскопии. При невозможности выполнить ретроградную дуоденоскопию и при подозрении на оставленный антральный отдел на культе двенадцатиперстной кишки показано радионуклидное исследование 99 Тс-пертехнетатом, который изолированно накапливается и секретируется слизистой оболочкой желудка. Обнаружение зон внежелудочной секреции и накопление изотопа после резекции желудка указывает на наличие оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе двенадцатиперстной кишки.

Для дифференциальной диагностики особенностей регуляции желудочной секреции при пептической язве гастроанастомоза целесообразно проведение теста медикаментозной ваготомии, который заключается в оценке значений рН в динамике до и после пробного парентерального введения атропина. У больных с преобладанием вагусной стимуляции желудочной секреции и увеличением значений рН в культе желудка после введения атропина тест считается положительным.

Высокий уровень гастрина в периферической крови, превышающий 1000пг/мл, патогномоничен для синдрома Золлингера-Эллисона. При концентрации гастрина от 100до 1000пг/мл после резекции желудка требуется уточнение ее происхождения. Применение нагрузочных тестов (пищевого, секретиного, кальциевого) в исследовании гастрина повышает диагностику синдрома Золлингера-Эллисона. Пищевой тест состоит в приеме больным мясного суфле (100г) с последующим взятием крови из вены для исследования гастрина через каждые 15 минут в течении 1 часа. Секретиновый тест выполняется посредством внутривенного введения секретина из расчета 2 ЕД/кг массы больного. Кальциевый тест проводится путём инфузионного введения (Са++) в течении 1-3 часов.

Лечение. Как известно, патогенез пептической язвы очень сложен и включает много различных звеньев. Однако основное место среди них отводится кислотно-пептическому фактору. Неудивительно поэтому, что столь большое внимание в лечении пептической язвы анастомоза уделяется по-прежнему применению антисекреторных препаратов. В клинической практике в настоящее время в лечении больных реально применяются антисекреторные препараты трех групп: периферические холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и блокатор (Н+)-(К+)- АТФазы париетальных клеток омепрозол.

Гастроцепин относится к селективным антимускариновым препаратам и избирательно блокирует М-холинорецепторы фундального отдела слизистой желудка. Препарат обладает специфическим ингибирующим влиянием на секрецию соляной кислоты при минимальной, в отличии от других атропиноподобных препаратов, выраженности побочных эффектов. Основной механизм действия гастроцепина заключается в подавлении желудочного кислотовыделения. Кроме этого, гастроцепин отчетливо угнетает выработку пепсина, улучшает кровоток в слизистой желудка, стимулирует желудочное слизеобразование, повышая концентрацию гликопротеинов в слизи желудочного сока. В лечении пептической язвы анастомоза препарат назначается в дозе от 100 до 150 мг в сутки или внутримышечно от 20 мг 2 раза в сутки. Отмечена высокая эффективность гастроцепина и влечении синдрома Золлингера-Эллисона при парентеральном введении по 20 мг 3 раза в сутки.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, кватемал, лецедил, гастроседин, фамотидин) подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой желудка.

Антагонисты Н2-рецепторов гистамина предотвращают дегрануляцию тучных клеток, снижают содержание тканевого гистамина периульцерозной зоне, увеличивают количество ДНК- синтезирующих клеток эпителия. С синтезированием нового поколением препаратов Н2-блокаторов рецепторов гистамина в лечении больных пептическими язвами анастомоза предпочтительнее назначать в высоких дозах ранитидин по 300 мг 4 раза в день или фамотидин по 40 мг 4 раза в день. Необходимо подчеркнуть, что каждое последующее поколение блокаторов Н2-рецепторов гистамина характеризуется более мощным антисекреторным эффектом и значительно менее выраженной способностью вызывать побочные реакции. Лечение антагонистами Н2-рецепторов гистамина в течении длительного времени улучшает также состояние больных с синдромом Золлингера-Эллисона. Средняя доза фамотидина при лечении гастриномы составляет 240 мг (от 80 до 480 мг), и ранитидина- 2100 мг (от 600 до 3600мг) в сутки. Обнаружен положительный эффект у больных с синдромом Золлингера-Эллисона при комбинированном использовании гастроцепина с Н2-блокаторами рецепторов гистамина.

В некоторых случаях терапия М-холинолитическими препаратами и антагонистами Н2-рецепторов гистамина становится неэффективной в виду развития резистентности к препаратам этих групп. В этих случаях препаратом выбора должен явиться новый антисекреторный препарат омепрозол (лосек), который блокирует фермент (Н+)-(К+)-АТФазу протонного насоса париетальной клетки.

Известно, что протонная помпа- последний этап в длинной цепи последовательных биохимических превращений внутри париетальной клетки, продуцирующей соляную кислоту. Рекомендуемая доза омепрозола 60 мг 1 раз в день. Вместе с тем большой разброс индивидуальной чувствительности к омепрозолу требует индивидуального подбора дозы от 40 до 120 мг на 1 прием. Возможно разделение этой дозы препарата на два приема через каждые 12 часов. Лосек (омепрозол) нашел свое место и в лечении больных с пептической язвой с сопутствующим синдромом Золлингера-Эллисона. При синдроме Золлингера-Эллисона лосек вводится внутривенно по 60 мг 2 раза в день, но вместе с тем для его эффективного лечения могут потребоваться еще более высокие дозы препарата. Однако следует упомянуть о том, что при длительном бесконтрольном приеме Н2-блокаторов рецепторов гистамина и омепрозола возможна гиперплазия энтерохромаффинных клеток и развитие карциноида из этих клеток.

Параллельно с антисекреторными препаратами в лечении пептической язвы анастомоза используются препараты цитопротективного действия (сукральфат, вентер, де-нол) и антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, гелусиллак, алмагель). Эти препараты не растворяются в пищеварительных соках и обволакивают язвенную и воспалительную поверхность слизистой оболочки, образуя защитные комплексы. Сукральфат и де-нол принимают по 1 табл.4 раза в день за 1 час до еды или 2 таблетки утром и вечером за 30 минут до еды. Фосфалюгель принимают по 2 пакетика перед едой за 30-40 минут 4 раза в день и на ночь.

Одним из важных принципиальных направлений в фармакотерапии пептической язвы анастомоза должно являться лечение, направленное на восстановление нарушений метаболизма и устранение дистрофических процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта. С целью восстановления нормального уровня анаболизма и усиления процессов репаративной регенерации в слизистой оболочке желудка и кишечника используются препараты, полученные синтетическим путем, обладающие антидистрофическим действием на клеточном и субклеточных уровнях (стеранаболы, производные пуриновых и пиримидиновых оснований, оротат калия, хлорид метилметионинсульфония-витамин У, оксифферискорбон натрия и др.).

В последние годы в лечении пептических язв реже используются биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, стекловидное тело), кровь и кровозаменители из-за нередких побочных эффектов. В настоящее время из препаратов этой группы большого внимания заслуживает лишь солкосерил и актовегин.

Солкосерил- химически и биологически стандартизированный, депротеинезированный, неантигенный и апирогенный гемодиализат крови здоровых молочных телят. Препарат содержит широкий спектр естественных низкомолекулярных веществ- гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, аминокислоты, олигопептиды, микроэлементы и промежуточные продукты углеводного и жирового обмена. Солкосерил повышает потребление кислорода клетками, улучшает транспорт глюкозы, стимулирует синтез АТФ и , тем самым, ускоряет регенерацию тканей. Препарат назначается внутримышечно по 2 мл 2 раза в день или внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день в течении 15 дней.

Актовегин-депротеинезированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Препарат активизирует клеточный метаболизм путем увеличения глюкозы и кислорода, усиления внутриклеточной утилизации глюкозы. С помощью актовегина компенсируются, стимулируются и ускоряются процессы, требующие значительных энергозатрат (заживление эрозий, ран, язв). Препарат назначается по 5-10 мл внутривенно 1 раз в день или по 2-5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки в течении 15-20 дней.

Большой и давний клинический опыт свидетельствует о том, что изолированное применение какого-либо одного даже очень действенного средства в терапии постгастрорезекционных расстройств, влияющего на одно из звеньев патогенеза заболевания далеко не всегда оказывает должный терапевтический эффект. Так, несмотря на определенный положительный эффект применения препаратов анаболическим действием у больных пептическими язвами, они не оказывают достаточного терапевтического воздействия на все патогенетические звенья заболевания. В частности, они недостаточно активно снимают болевой синдром, не всегда улучшают функциональное состояние желудка и кишечника. В этой связи назначают их в составе комплексной терапии.

В настоящее время для усиления репаративных процессов при пептической язве особое место отводится препаратам синтезированным на основе природных гормонов и нейропептидов. К ним относятся сандостатин (октреотид- синтетический октапептид, аналог соматостатина) и даларгин (синтетический гексапептид, аналог энкефалина). Сандостатин вводится внутривенно по 50-100мкг в сутки, даларгин применяется по 1 мг внутримышечно 2 раза в день. Весьма эффективным является внутривенное введение сандостатина по 250 мкг/час непрерывно в течении 3-4 суток при осложнениях пептической язвы кровотечением.

По данным наших наблюдений терапия даларгином больных с пептическими язвами анастомоза способствовала нормализации кислотности, снижению ферментативной активности культи желудка, стабилизации содержания углеводно-белковых компонентов слизи и оказывала положительное действие на репаративные процессы со стороны язвенного дефекта.