Международная классификация хронического гастрита (1996 г.)

Тип гастрита	Синонимы	Этиологические факторы
Неатрофический	Поверхностный, диффузный антральный, хронический антральный, интерстециальный гиперсекреторный тип В	НР, другие факторы
Атрофический Аутоиммунный Мультифо-кальный	Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией	Аутоиммунный НР, особенности питания, факторы среды
Особые формы Химический Радиационный Лимфоцитарный Неинфекционный гранулематозный Эозинофильный Другие инфекционные	Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С Вэриломорфный, ассоциированный с целиакией Изолированный гранулематоз Пищевая аллергия, другие аллергены	Химические раздражители, желчь, нестероидные противо-воспалительные препараты Лучевые поражения Идеопатический, иммунные механизмы, глютен, НР Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический Аллергический Бактерии ( кроме НР), вирусы, грибы , паразиты.

Конечным следствием при хроническом гастрите является гибель высокоспециализированных эпителиальных элементов и развитие атрофии слизистой оболочки желудка.

В 1996 году предложена новая международная классификация хронического гастрита (табл. 17). Основу ее составляют этиология, топография и гистологическая характеристика.

Клиническая картина. Хронический гастрит характеризуется необычайной широтой клинических проявлений. Боли локализуются в подложечной области, боли тупые, чаще после приема пищи, особенно острой, грубой, реже натощак. При ахилии типичные жалобы "полного" желудка: тяжесть в надчревной области, чувство полноты и быстрое ощущение сытости при приеме пищи.

При антральном гастрите характерны "язвенные " жалобы, или жалобы "пустого" желудка: более выраженный болевой синдром, имеющий суточный ритм, боли наступают через 1-1,5 часа после еды, но никогда боли не достигают большой интенсивности, никуда не иррадиируют и не появляются в ночное время.

Большинство больных отмечают диспепсические симптомы. Для синдрома желудочной диспепсии характерны снижение аппетита, отрыжка воздухом и пищей, по утрам неприятный вкус во рту, чаще "металлический", тошнота и срыгивание горьковатым желудочным содержимым, иногда рвота. Часто наблюдается синдром кишечной диспепсии: урчание, переливание в животе, метеоризм, нарушение стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Расстройство функции кишечника наступает вследствие недостаточного переваривания пищи из-за уменьшения или отсутствия соляной кислоты и пепсина (ахилия).

При вовлечении в патологический процесс других органов пищеварительной системы симптоматика нарастает. В связи со снижением бактерицидных свойств желудочного сока часто отмечаются пищевые токсикоинфекции. Часто поражается кишечник, что клинически проявляется схваткообразными болями, вздутием и распиранием живота, поносами. При снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы появляется бродильная или гнилостная диспепсия.

К жалобам общего характера относятся повышенная утомляемость, бессонница, раздражительность, слабость, головные боли и головокружение, вялость, адинамия, снижение трудоспособности.

При общем осмотре выявляется бледность и сухость кожных покровов. Снижение массы тела. Со стороны дыхательной системы изменений не бывает. Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается систолический шум анемического происхождения. Пульс около 60 ударов в минуту, артериальное давление имеет тенденцию к снижению. Язык обложен белым налетом, имеются отпечатки зубов на языке. При явлениях полигиповитаминоза язык ярко-красный, десны кровоточат, видны поперечные трещины возле углов рта. При осмотре живота иногда наблюдается вздутие живота. При поверхностной пальпации определяется слабая или умеренная болезненность в эпигастральной области. При глубокой пальпации иногда определяется урчание в проекции слепой кишки, нередко большая кривизна желудка находится ниже пупка.

В диагностике хронического гастрита важное значение имеют результаты лабораторных и инструментальных методов исследований. В исследовании секреторной и кислотообразовательной функции желудка используется зондовый метод с полным извлечением желудочного сока в течении трех фаз секреторного цикла (натощаковой, базальной и стимулированной) и внутрижелудочная рН-метрия. Для установления степени секреторной недостаточности желудочных желез используются мощные раздражители: гистамин и его аналоги, пентагастрин, тидазин. При исследовании кислотообразующей роли желудка можно выявить нормоацидное, гипоацидное или гиперацидное состояние. При секреторной недостаточности в желудочном соке уменьшается содержание пепсина и гастромукопротеина (фактор Касла).

Моторная функция желудка изучается методом электрогастрографии на аппарате "ЭГС-4м". При атрофических гастритах типа А наблюдается снижение моторной активности желудка. Эвакуаторная функция желудка может быть оценена по остатку пробного завтрака, с помощью пробного ужина и рентгенологическим методом.

В крови может быть обнаружена анемия. Исследования кала иногда позволяет выявить гастрогенный копрологический синдром (кал неоформленный, кашицеобразный, зловонный, присутствуют фрагменты соединительной ткани и мышечных волокон) и умеренно или резко выраженную положительную реакцию Грегерсена.

В диагностике хронического гастрита решающее значение принадлежит результатам гастроскопического исследования, особенно в сочетании с прицельной биопсией, позволяющим изучить не только визуальную картину, но и прижизненную морфологическую картину различных отделов желудка. В последние годы практикуется предварительное введение перед эндоскопией красителей (проба с метиленовым синим), по-разному окрашивающих нормальную и измененную слизистую оболочку.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить нарушения моторной и эвакуаторной функций желудка, аномалии его положения. Кроме того, имеет дифференциально-диагностическое значение для исключения осложнений язвенной болезни и рака желудка.

Течение. Течение хронического гастрита находится в определенной зависимости от его типа.

Гастрит типа А склонен к ускоренному прогрессированию, особенно в стадиях тяжелого поражения слизистой оболочки и у больных старше 50 лет. Заболевание сопровождается выраженными атрофическими изменениями слизистой оболочки тела желудка недостаточностью фундальных желез вплоть до ахилии. Если остается менее 1% обкладочных клеток, то выработка ими внутреннего фактора Касла падает до уровня, не обеспечивающего резорбцию витамина В₁₂, развивается анемия. Этот гастрит длительно протекает латентно и имеет наклонность к развитию рака желудка.

Гастрит типа В, вызываемый Helicobacter pylori, начинается пилороантрального отдела. Секреция желудка длительное время остается сохраненной или несколько повышенной, так как экспансия гастрита идет преимущественно по малой кривизне желудка в кардиальном направлении. Клинические проявления яркие, близки к язвенной болезни. Хронический хеликобактерный гастрит считается в настоящее время процессом обратимым.

Гастрит типа С (рефлюкс-гастрит, син.: щелочной гастрит) связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, повреждающего его слизистую оболочку. Рефлюкс-гастрит развивается сравнительно быстро. Чаще рефлюкс-гастрит развивается у больных, перенесших резекцию желудка. При этом больше атрофия возникает в антральном отделе и чаще встречается кишечная метаплазия, развитие которой связывают как адаптацию к кишечному содержимому.

Особые формы гастрита: а) антральный регидный (склерозирующий гастрит)- приводит к развитию стеноза привратника; б) болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит)- гигантские извитые складки слизистой желудка, сопровождается пониженной секрецией соляной кислоты, кахексией и анемией из-за потери в большом количестве белка желудочным соком.

Осложнения. В ряде случаев возникают острые желудочные кровотечения. Иногда развивается В₁₂-дефицитная анемия. Хронический гастрит с морфологическими признаками перестройки слизистой оболочки и атрофически- гиперпластическая его форма рассматриваются как предопухолевое заболевание.

Лечение. При обострениях заболевания лечение обычно проводят в амбулаторных условиях. При трудностях проведения дифференциальной диагностики, сопутствующих поражениях других органов пищеварения и осложненных формах заболеваниях проводится госпитализация. Курс лечения больных составляет 3-4 недели.

Лечение комплексное, дифференцированное и индивидуализированное в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания. Ведущее значение имеет лечебное питание. В период обострения заболевания, независимо от секреторной функции желудка и сопутствующих заболеваний органов пищеварения, соблюдается принцип щажения слизистой желудки. Питание должно быть дробным 5-6 раз в сутки, назначается механически, химически и термически щадящая диета (диета № 1а). По мере стихания обострения диетотерапия строится с учетом характера секреторных нарушений. При хроническом гастрите с сохраненной и повышенной секрецией назначается диета № 1б и № 1, а при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью- диета №2. В период затухания обострения диета должна быть полноценной с ограничением лишь поваренной соли, углеводов и экстрактивных веществ.

При повышенной кислотности назначаются антациды (викалин, альмагель, маалокс, фосфалюгель), блокаторы М₁ и М₂- холинорецепторов (платифиллин,атропин,гастроцепин) и блокаторы Н₂ -рецепторов (ранитидин, фамотидин).

При пониженной кислотности применяется эуфиллин, ацидинпепсин (бетацид, аципепсол) и пентагастрин по 1 мл 0,025% раствора подкожно 1 раз в день. При признаках декомпенсации гастрита (метеоризм, ахилические поносы) с заместительной целью назначают ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, полизим). В ряде случаев обосновано применение небольших доз глюкокортикоидов (преднизолон по 15 мг в сутки).

При болях применяются спазмолитические препараты (но-шпа, феникаберан, папаверин).

При хроническом гастрите важное место занимает противовоспалительная терапия. При гастрите типа А применяется сукральфат (вентер), плантаглюцид или настой подорожника, мяты, ромашки, трилистника и зверобоя. При гастрите типа В (НР- инфекции) проводят 10-14 дневные курсы лечения следующими антимикробными препаратами - де-нол, трихопол, оксациллин, ампициллин. Обычно сочетают де-нол с одним или двумя из этих препаратов (де-нол + трихопол+ оксациллин и т.д.).

Для стимуляции регенераторных процессов в слизистой назначают внутрь метилурацил по 0,5 г 4 раза в день, пентоксил по 0,2 г 3-4 раза в день или рибоксин по 0,2 г 3 раза в день. С этой же целью используются солкосерил или актовегин по 2-4 мл внутривенно или внутримышечно 1 раз в день. При обменных нарушениях и анемии рекомендуются белковые препараты (альвезин 500 мл внутривенно 5-6 вливаний через день) и витамины (В_1, В_6, В_12, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота).

В комплекс лечебных мероприятий следует включать седативные препараты (настойки пустырника, валерианы), транквилизаторы (тазепам, седуксен и др.) и физические методы лечения (грелки, грязелечение, диатермия, электро- и гидротерапия). Рекомендуется прием минеральных вод: при пониженной кислотности предпочтительно употребление вод соляно-щелочных источников за 15-20 минут до приема пищи, а при сохраненной и повышенной секреторной функции- бикарбонатных- за 1 час до еды.

Санаторно-курортное лечение хронического гастрита проводится вне обострения болезни. В настоящее время широко используются местные санатории гастроэнтерологического профиля.

Прогноз. Хронический гастрит существенно не влияет на продолжительность и качество жизни больных. Возможны длительные спонтанные ремиссии заболевания, однако полного морфологического восстановления слизистой желудка не наступает. Больные хроническим гастритом, особенно с атрофической формой из-за повышенного риска развития рака желудка, должны наблюдаться в диспансере и обследоваться не реже двух раз в год.