3.4. Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода- (diverticulum oesophagus)- выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его полостью.

Распространенность. Дивертикулы пищевода встречаются часто почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин в большинстве случаев в возрасте 50-70 лет.

Этиология. В происхождении дивертикулов пищевода играют многие факторы: а) аномалии развития пищевода врожденного характера; б) способствует развитию дискинезия пищевода, приводящая к резкому повышению внутрипищеводного давления в период глотания; в) травмы слизистой оболочки и воспалительные процессы в глотке и пищеводе; г) воспалительные изменения в окружающих пищевод тканях и образование рубцов, оттягивающие стенку пищевода по направлению к пораженному органу (туберкулезный лимфаденит в области корней легких, поражение других лимфоузлов и клетчатки средостения после плеврита, пневмонии).

Патогенез. По механизму развития дивертикулы делятся на пульсионные и тракционные. Первые возникают вследствии выпячивания стенки пищевода под воздействием существующего внутри его давления. Вторые связывают с вытягиванием участка пищевода в направлении спаянных с ним воспалительным процессом соседних тканей и органов. В части случаев оба механизма сочетаются и тогда трактуют их как пульсионно-тракционные дивертикулы.

Большие дивертикулы оказывают давление на окружающие органы, могут приводить к парезу возвратного нерва и охриплости голоса, стенозированию трахеи.

Патологоанатомическая картина. В пищеводе имеется ограниченное слепое выпячивание его стенки, которое может состоять из всех слоев пищевода (истинный дивертикул) или только слизистого и подслизистого слоя, выпячивающихся через щели мышечного слоя (мышечный дивертикул). Нередко осложнен воспалением (дивертикулит)- слизистая гиперемирована и отечна, с участками деструкции эпителия, склероза.

Классификация дивертикулов пищевода.

1. Врожденные и приобретенные.

2. По механизму возникновения: пульсионные и тракционные.

3. Истинные и ложные (стенка дивертикула без мышечного слоя).

4. По локализации: а) гипофарингеальные (ценкеровские); б) верхнегрудные или эпибронхиальные (бифуркационные); в) нижнегрудные (эпифренальные, наддиафрамальные).

5. По течению: а) с явлениями дивертикулита; б) без дивертикулита.

6. Осложнения: кровотечение, перфорация мешка с развитием медиастенита и эмпиемы плевры, эзофаготрахеальный и эзофагобронхиальный свищ, рак пищевода.

Клиническая картина. Клинические симптомы дивертикулов пищевода зависят от локализации и степени их развития. Небольшие дивертикулы остаются обычно бессимптомными и клинические проявления возникают по мере увеличения выпячивания.

При гипофарингеальных дивертикулах (состовляют 70%) появляется першение в глотке, ощущение "комка" или инородного тела в глотке, неприятный запах изо рта, повышенная саливация, сухой кашель, часто отмечается дисфагия вплоть до задержки пищи на этом уровне. После приема пищи на соответствующей стороне шеи появляется припухлость, при надавливании на которую рукой пища с бурлящим звуком вновь попадает в пищевод и глотку. Таким образом, для гипофарингеальных дивертикулов характерна триада симптомов: регургитация старой пищей, постоянное наличие в горле слизи и бурлящие шумы при надавливании на глотку. Скапливающееся в крупных дивертикулах содержимое начинает отрыгиваться, а иногда наблюдается настоящая пищеводная рвота. Регургитация может происходить во сне и приводить к аспирации с развитием бронхита и пневмонии. Давление, которое оказывают большие дивертикулы на окружающие органы, вызывает загрудинные боли. Гипофарингеальные дивертикулы, имеющие длинную шейку и опускающиеся в грудную полость, дают симптоматику опухолей средостения с чувством давления за грудиной, застоя в венах шеи и головы, нарушением дыхания, дисфонией и синдромом Горнера.

Верхнегрудные дивертикулы (20%) локализуются в области корней легких выше места пересечения органа с левым главным бронхом. Чаще всего вначале клинически никак не проявляется и обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Редко отмечаются затруднения при глотании, нерезкие боли за грудиной. Выраженные клинические проявления при дивертикулах данной локализации обычно возникают в случае значительного увеличения размеров дивертикула: дисфагия, регургитация, загрудинные боли, сухой кашель, одышка, сердцебиение. В редких случаях возможны такие осложнения как нагноение и перфорация дивертикула с образованием бронхопищеводной фистулы, кровотечение.

Наддиафрагмальные дивертикулы (10%) могут проявиться разнообразными симптомами: дисфагия, боли под мечевидным отростком с иррадиацией в спину, изжога, бульканье в мешке дивертикула, которое слышит сам больной. При небольшом дивертикуле, который легко заполняется пищей, после еды могут появляться сильные, приступообразные боли за грудиной, сопровождающиеся сердцебиением и одышкой. Возможны такие осложнения как перфорация, кровотечение, раковое перерождение слизистой оболочки дивертикула.

При всех вариантах локализации дивертикулов пищевода может возникать воспаление мешка- дивертикулит. Он развивается в результате длительного застоя пищи в атоничном мешке, механического и химического раздражения слизистой продуктами гниения. При этом у больных усиливаются боли, усугубляется дисфагия, иногда повышается температура тела.

При общем осмотре в поздней стадии можно отметить пониженное питание и признаки гиповитаминоза. При гипофаренгиальных дивертикулах иногда можно обнаружить опухолевидное выпячивание при осмотре шеи и при пальпации.

При исследовании крови иногда бывает анемия, при дивертикулитах- небольшой лейкоцитоз. В рвотных массах отсутствует соляная кислота.

В диагностике дивертикулитов пищевода, определения их величины и локализации огромное значение имеет рентгенологическое исследование.

Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние слизистой оболочки пищевода в области дивертикула (наличие воспаления, эрозий, язв), выявить на ранней стадии раковую опухоль, а также определить наличие скоплений слизи и остатков пищи в полости дивертикула.

Течение зависит от локализации (хуже при ценкеровских дивертикулах), размеров и тяжести осложнений дивертикула пищевода. Небольшие дивертикулы без тенденции к увеличению и при отсутствии клинических проявлений не требуют специального наблюдения. Быстрое увеличение дивертикула и развитие осложнений усугубляет течение заболевания.

Лечение. В консервативном лечении важное значение имеет профилактика задержки в дивертикуле пищевых масс. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной (хорошо прожеванной ) пищей, не делая больших, торопливых глотков. Пища должна быть теплой, не острой, при дисфагии жидкая и полужидкая. Перед приемом рекомендуется проглотить 1-2 чайные ложки растительного масла, после еды- 1/2-1 стакан минеральной воды. Прием пищи 4-5 раз в сутки, последний прием не позднее чем за 4 часа до сна. Во время отдыха желательно занимать в постели положение , которое способствует опорожнению дивертикула.

При развитии дивертикулита назначают препараты, угнетающие желудочную секрецию (0,1% атропин в каплях) и седативные средства (препараты брома, настойку валерианового корня) .

Периодически проводятся промывания дивертикула (теплой водой, слабым раствором марганцевокислого калия) для предотвращения разложения остатков пищи, скопившейся в его полости.

Увеличение дивертикула и возникновение осложнений являются показанием к хирургическому лечению (дивертикулэктомия с последующей аллопластикой дефекта мышечной оболочки).

Прогноз. В большинстве случаев прогноз вполне благоприятен.