3.3.3. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)- развитие характерных симптомов и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого (А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин, 1998).

Распространенность. В развитых странах Европы и США клиническая симптоматика ГЭРБ выявляется у 20-40% взрослой популяции, а эндоскопические признаки- примерно у 10% из них. Частота заболеваемости с возрастом увеличивается. Среди больных отмечается значительное преобладание мужчин над женщинами (в соотношении 2-3:1).

Этиология и патогенез. Важное значение в возникновении ГЭРБ имеет снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Снижение тонуса НПС может быть обусловлено нарушением его нервной и гормональной регуляции, повышением внутрибрюшного, внутрижелудочного, интрадуоденального давления, обильным приёмом пищи. Среди причин, способствующих развитию ГЭРБ, называют злостное курение, хронический алкоголизм, длительный приём некоторых фармакологических средств (нитраты, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики и М-холиноблокаторы, бета-адреноблокаторы, эуфиллин и др.), употребление некоторых пищевых продуктов (шоколада , кофе, фруктов, соков, специй), избыточная масса тела.

В норме базальное давление в зоне НПС более 5 мм рт. ст., а при ГЭРБ оно снижается менее 2 мм рт. ст. Вследствии этого происходит забрасывание желудочного содержимого в пищевод (рефлюктата), обладающего "агрессивными" свойствами (хлористо-водородная кислота, пепсин, иногда желчные кислоты). Уровень рН в пищеводе снижается до 4,0 и ниже ( у здоровых рН варьирует от 7,5 до 5,5), нарушаются защитные барьеры слизистой оболочки пищевода и развивается катаральный и эрозивный эзофагит.

Классификация. На сегодня наиболее распространенной остается классификация Савари-Миллера (Savary-Miller), предусматривающей выделение 4 степеней тяжести заболевания.

• Рефлюкс-эзофагит 1 степени тяжести (катаральный эзофагит), при эндоскопии выявляется отек и гиперемия дистального отдела пищевода.

• Рефлюкс-эзофагит 2 степени тяжести, выявляются единичные эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

• Рефлюкс-эзофагит 3 степени тяжести, эрозии становятся сливными и захватывают до 50% поверхности слизистой оболочки дистального пищевода.

• Рефлюкс-эзофагит 4 степени тяжести, характеризующийся наличием циркулярно расположенных сливных эрозий, занимающих всю или почти всю поверхность слизистой оболочки пищевода, формированием глубоких пептических язв и стриктур пищевода, развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением ГЭРБ является мучительная изжога и встречается она у 70-90 % больных. Изжога нарастает в горизонтальном положении больного, особенно после обильного приема пищи, при работе в наклон и значительных физических усилиях. Причинами появления изжоги являются диетические погрешности (жареные блюда, газированные и алкогольные напитки, особенно пиво и шампанское). У 50% больных изжога сочетается с отрыжкой, чаще воздухом (пустой) или кислой. У 20-25% отмечается дисфагия, которая нередко указывает на присоединение пептической стриктуры пищевода, но может быть просто проявлением дискинетических расстройств. Характерным симптомом является боль, локализующаяся чаще всего в эпигастрии и в нижней части грудины и возникающая вскоре после еды. Она может напоминать боль при стенокардии и поэтому требует дифференциальной диагностики с нею. В отличии от стенокардических болей, боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникает при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приёмом пищи, купируются не нитроглицерином, а приёмом антисекреторных (антацидных) препаратов.

К атипичным проявлениям ГЭРБ относятся ночной кашель, ночные приступы бронхоспазма, упорный хронический фарингит, икота, жжение и боли в языке, зловонный запах изо рта, боли в спине и грудной клетке. Причины частой вовлеченности других органов и систем в патогенетический процесс при ГЭРБ связывают наличием тесной рефлекторной связи между пищеводом, сердцем и бронхолегочной системой, осуществляемой блуждающим нервом, а также повторными срыгиваниями кислого желудочного сока.

При осмотре больных иногда можно отметить бледность кожных покровов, гиперстенический тип телосложения, избыточное питание. Язык обложенный белым налётом. При пальпации живота определяется незначительная болезненность в эпигастрии. При физикальном исследовании в большинстве случаев определяются те или иные симптомы поражения других органов пищеварения (желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника).

Проводятся следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, анализ желудочного сока (или интрагастральную рН-метрию). Важным методом исследования является суточный мониторинг рН в нижней трети пищевода.

Основное место в диагностике ГЭРБ и оценки степени тяжести заболевания занимает эндоскопическое исследование. В зависимости от степени тяжести эзофагита при эндоскопии выявляют гиперемию, эрозию, язвы и стриктуры. При подозрении на развитие синдрома Баррета или злокачественной болезни пищевода эзофагогастроскопия должна дополняться прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода.

Определённую диагностическую информацию дает рентгенологическое исследование пищевода, особенно если оно проводится при горизонтальном положении больного. Рентгенологически можно определить степень недостаточности НПС, перистальтическую активность пищевода в его грудном отделе, укорочение пищевода за счет разрастания рубцовой ткани, расширение просвета в его дистальной части, наличие опухоли.

В обследовании больных могут быть еще использованы ультрасонография (для уточнения двигательной функции пищевода) и билиметрия (для выявления щелочных (желчных) рефлюксов).

Течение и осложнения. При эндоскопически негативной форме и катаральной форме ГЭРБ заболевание протекает без существенного прогрессирования. Эрозивные же формы заболевания склонны к прогрессированию и осложнениям.

К осложнениям ГЭРБ относятся кровотечения, которые иногда проявляются обильной кровавой рвотой и черным стулом. Умеренные повторные кровотечения в ряде случаев приводят к развитию выраженной железодефицитной (постгеморрагической) анемии. Эрозивно-язвенная форма ГЭРБ может осложниться стриктурой пищевода.

Наиболее серьёзными осложнениями ГЭРБ являются пищевод Баррета (предрак) и аденокарцинома в нижней трети пищевода. Эндоскопически пищевод Баррета характеризуется ярко-красной окраской пораженных участков слизистой оболочки пищевода, напоминающих языки пламени, распространяющиеся снизу вверх по пищеводу. Морфологически обнаруживают специализированный тонкокишечный эпителий.

Лечение. В лечении больных важное значение имеют соблюдение ряда правил диеты и изменение образа жизни. Рекомендуется принимать пищу в небольших объёмах, но чаще обычного (4-5 раз в день). Не следует лежать после еды в течении 1,5 часов, ужинать непосредственно перед сном. Температура пищи не должна быть высокой или низкой, а составлять 37-38 ^оС. Необходимо ограничить приём газированных напитков, кислых фруктовых и овощных соков, жирной и жаренной пищи. Нужно бросить курить и максимально сократить приём алкоголя, прежде всего шампанского и пива, обладающих выраженным сокогонным действием. Спать следует с приподнятым головным концом кровати. Воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища. При ожирении целесообразно добиваться уменьшения массы тела. Без крайней необходимости не нужно принимать медикаменты, угнетающие перистальтику пищевода и снижающие тонус НПС (спазмолитики, нитраты, теофиллин, антагонисты кальция, снотворные, бета-адреноблокаторы, антидепрессанты), а также тех препаратов которые сами могут послужить причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин).

Как правило, лечение ГЭРБ требует применения медикаментозных препаратов. Основные группы препаратов: а) препараты, нормализующие моторику пищевода и желудка: метоклопромид (церукал), домперидон (мотилиум) и цисаприд (координакс); б)антациды, нейтрализующие секретированную кислоту в желудке и пищеводе: тополкан, маалокс-70, алмагель, фосфолюгель и т.п.; в) препараты, снижающие секрецию соляной кислоты в желудке: Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопрозол и др.).

Жалобы больных (изжога и боли) нередко исчезают в течении первого дня лечения, а эрозии в пищеводе заживают за 4-8 недель. Из этого следует, что курс лечения должен длиться как минимум 8 недель. При отмене приёма препаратов у многих больных возникают рецидивы заболевания. Поэтому большинство больных ГЭРБ, протекающей с эрозивным эзофагитом, нуждаются в длительной поддерживающей терапии (до 1 года) блокаторами протонного насоса.

Придавая важное значение роли психогенных факторов в развитии и течении ГЭРБ, рекомендуется использование антидепрессантов: аминотриптиллин- на ночь, тразодон- 2-3 раза в день или нейролептик эглонил (сульпирид)- 2-3 раза в день.

В лечении ГЭРБ используются физические факторы. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции применяется амплипульстерапия, КВЧ-терапия. Можно использовать внутривенное лазерное облучение крови или неинвазивную методику надсосудистого лазерного облучения крови. Отмечен клинический эффект щелочных маломинерализованных лечебных минеральных вод (Смирновская, Славянская, Машук №9, "Увинская" и др.).

Показания к хирургическому лечению: повторные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода, неэффективность консервативной терапии, синдром Баррета с диплазией высокой степени.

Больные ГЭРБ нуждаются в диспансерном наблюдении с целью проведения своевременной адекватной фармакотерапии при обострениях заболевания и предупреждения развития рака пищевода. Эндоскопическое исследование с осуществлением биопсии слизистой оболочки пищевода больным с синдромом Баррета с диплазией эпителия проводить каждые 6 месяцев.