2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (hernia hiatus esophagei diaphragmae)- смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, желудка, реже- других органов брюшной полости.

Распространенность. В настоящее время, по мнению многих авторов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считаются одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. По частоте они занимают 2-3 место после язвенной болезни и холецистита. Заболевание встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у женщин.

Этиология. В образовании грыж ведущее значение имеют следующие факторы: а) врожденное недоразвитие соединительно-тканных структур, поддерживающих пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы; б) резкое повышение внутрибрюшного давления (тяжелая физическая нагрузка, ожирение, беременность); в) функциональные и анатомические изменения структур, участвующих в фиксации кардиопищеводной области; г) снижение эластичности тканей и тонуса мускулатуры (пожилой и старческий возраст, миопатии, эндокринные и другие заболевания с выраженными метаболическими нарушениями).

Патогенез. По механизму возникновения различают аксиальные (скользящие), тракционные и смешанные грыжи. При аксиальных грыжах смещение кардии из обычного положения приводит к ее недостаточности и облегчает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса, последнее является причиной частого возникновения у таких больных рефлюкс-эзофагита. Тракционные грыжи возникают при коротком пищеводе, который может быть врожденного или приобретенного происхождения. Аксиальная грыжа нередко сочетается с укорочением пищевода, которое чаще всего возникает вторично, вследствии пептического эзофагита. При больших грыжах в мешок впадают не только желудок, но также сальник, брюшина и толстая кишка.

Патологоанатомическая картина. При патологоанатомическом исследовании небольшие грыжи, как правило, не выявляются. При грыжах больших размеров, особенно фиксированных, обнаруживаются пролабирование части желудка в грудную полость, нередко с воспалительно-спаечным процессом. Расширено диафрагмальное кольцо. В пищеводе обнаруживают эрозии, острые и хронические пептические язвы. Длительно существующий воспалительно-рубцовый процесс постепенно приводит к сужению пищевода и его рубцовому укорочению.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы предложена В.Х. Василенко и А.Л. Гребеневым (1978), учитывающая морфологические и клинические особенности заболевания, его этиологию, патогенез и осложнения:

1. Тип грыжи:

1. Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).

2. Аксиальная пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально- или тотально-желудочная.

3. Параэзофагеальная (фундальная, антральная).

4. Врожденный короткий пищевод с "грудным желудком" (врожденная аномалия развития).

5. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и пр.).

II. Осложнения:

1. Рефлюкс-эзофагит:

а) морфологическая характеристика: катаральный, эрозивный, язвенный;

б) пептическая язва пищевода;

в) воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности.

2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение.

3. Ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод.

4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть.

5. Перфорация пищевода.

6. Рефлекторная стенокардия.

7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

3. Предполагаемая причина: дискинезия пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительно-тканных структур и др.

4. Сопутствующие заболевания.

Клиническая картина. Ведущими симптомами являются боли, локализующиеся чаще всего в верхней части подложечной области, изжога и отрыжка воздухом и реже пищей.

Боли в большинстве случаев возникают после еды, в положении сидя или стоя, исчезают при быстрой перемене положения тела. Нередко боли появляются при наклонах туловища вперед, которые вызывают повышение внутрибрюшного давления. Боли могут носить приступообразный характер, как при желчной колике или панкреатите, однако в отличие от последних редко бывают такими сильными и продолжительными. У отдельных больных боли локализуются за грудиной, напоминают стенокардические. Боли возникают из-за механического сдавления абдоминального участка пищевода или кардиального отдела желудка при пролабировании через расширенное диафрагмальное отверстие в грудную полость и из-за эзофагоспазма. Боли распространяются в левое или правое подреберье. Иногда боли при грыже пищеводного отверстия напоминают боли, свойственные дуоденальной язве. Они наступают спустя 1,5-2 часа после еды и, что еще более усиливает сходство,- в предутренние часы.

Изжога, отрыжка, регургитация (или срыгивание пищей) появляются после плотной еды, кашля, наклоне вперед, в горизонтальном положении. В литературе описывается "симптом шнурка"- завязывание ботинка вызывает заполнение рта больного желудочным содержимым с одновременным возникновением изжоги и загрудинных болей.

Нередко имеют место дисфагия, икота (чаще при параэзофагеальных грыжах), тошнота, рвота.

Постоянное поступление желудочного содержимого в пищевод ведет к возникновению пептического рефлюкс-эзофагита- сперва поверхностного, а в последствии эрозивного или язвенного. Образующиеся дефекты слизистой оболочки, а также застой крови в сдавливающейся в грыжевых воротах кардиальной части желудка служат источником кровотечений.

При общем осмотре чаще наблюдается гиперстенический тип телосложения (с широкой грудной апертурой). При осложнениях анемией появляется бледность кожных покровов. При ущемлении грыжи бывает тахикардия и понижение артериального давления. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в эпигастрии.

При исследовании крови бывает снижение содержания эритроцитов и гемоглобина. Может быть положительная реакция на скрытую кровь в кале. Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса используется проба с раствором метиленовой сини и пищеводная рН-метрия.

В диагностике решающее значение имеет тщательно выполненное рентгенологическое исследование. Исследование должно проводиться лежа, в различных положениях, необходимо увеличивать внутрибрюшное давление, надавливая рукой на эпигастральную область. При этом преследуется цель выявления не только грыжи, но и желудочно-пищеводного рефлюкса, относящегося к важнейшим ее косвенным признакам.

С помощью эзофагоскопии можно выявить зияние кардии и ее расположение выше диафрагмы, укорочение пищевода, смещение границы желудочной и пищеводной слизистой по отношению к диафрагмальному сужению, отек слизистой, геморрагии, эрозии, язвы и другие признаки пептического эзофагита. Эзофагоскопия с прицельной биопсией совершенно незаменима при проведении дифференциальной диагностики грыжи, осложненной пептической стриктурой, и рака пищевода.

При скользящих грыжах с помощью эзофаготонокимографии возможно определение минимальных смещений вверх от диафрагмы зоны повышенного давления, создаваемого тоническим сокращением нижнего пищеводного сфинктера.

Течение. У 25% больных заболевание может протекать с минимальной клинической симптоматикой или бессимптомно, грыжа выявляется случайно при рентгенологическом или эзофагогастроскопическом исследовании. Нередко заболевание приобретает прогрессирующее течение, увеличиваются размеры грыжи, возникают осложнения. Грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто сопутствуют другие заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, хронический колит, дискинетические запоры). Иногда грыжа сочетается с холелитиазом и дивертикулезом толстой кишки (триада Сента).

Лечение. В лечении важное место занимает устранение условий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления- переедания, запоров, тугих поясов и корсетов, тяжелой физической работы, избыточной массы тела. Больному рекомендуют спать на кровати с приподнятым головным концом.

Назначается щадящая диета с исключением сокогонных веществ и продуктов, вызывающих вздутие кишечника. Питание 4-6 раз в день. После еды полезно походить 15-30 минут, что способствует опорожнению желудка. Ужин должен быть легким за 3-4 часа до сна.

При болях и изжоге назначают антациды (альмагель, фосфалюгель), обволакивающие и вяжущие средства (де-нол, дерматол, викалин) и местноанестезирующие препараты (анестезин, новокаин, масло шиповника, облепиховое масло). С целью противодействия желудочно-пищеводному рефлюксу применяют церукал, домперидон. При эрозивно-язвенном эзофагите и повышенной секреторной функции желудка показаны Н₂-блокаторы и омепрозол. При болях спастического характера (эзофагоспазм) назначают холинолитики (атропин, метацин) и миотропные спазмолитики (но-шпа, феникаберан).

Консервативное лечение в течение 4-6 недель в большинстве случаев (90%) является достаточно эффективным. При неэффективности консервативного лечения, гигантских скользящих грыжах, параэзофагеальных грыжах и некоторых осложнениях (ущемление, стриктуры) применяется оперативное лечение.