Глава III. Болезни органов пищеварения

3.1.Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (achalasia cardiae; син.: кардиоспазм, мегаэзофагус, идиопатическое расширение пищевода, хиатоспазм, френоспазм)- характеризуется нарушением сократительной способности пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального отверстия, приводящая к затруднению поступления пищевых масс из пищевода в желудок.

Распространенность. Ахалазия пищевода составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода. Заболевание в равной мере распространено среди мужчин и женщин преимущественно в возрасте 20-50 лет.

Этиология. Этиология данного заболевания до настоящего времени не выяснена. Причиной развития ахалазии могут быть: 1) врожденные аномалии развития нервного аппарата и пищевода, предрасполагающие к развитию болезни при определенных условиях; 2) нервно-психический фактор, приводящий к дискоординации моторики пищевода; 3) рефлекторные дисфункции пищевода с других органов; 4) инфекционно-токсические (болезнь Шагаса) или вирусные поражения нервных сплетений пищевода.

Патогенез. В патогенезе важное значение придается нарушению синаптической связи между пре- и постганглионарными нервными волокнами, что в свою очередь и обуславливает нарушение перистальтики пищевода и рефлекторного раскрытия кардии при глотании. Вследствии задержки пищи происходит расширение пищевода. Емкость пищевода увеличивается до 1-2 литров вместо 50-100 мл в норме.

Патологоанатомическая картина. Над участком суженной части пищевода наблюдается его расширение (в отдельных случаях до 18 см) и удлинение, вследствии чего он может принимать S-образную форму. Суженный отдел пищевода представляет собой белесоватый тяж, переходящий в расширенную часть пищевода. В расширенной части пищевода стенка утолщена, преимущественно за счет циркулярного мышечного слоя.

Микроскопически в суженном отделе мышечные волокна атрофичны с вакуольной дистрофией протоплазмы и разрастанием между волокнами грубоволокнистой соединительной ткани и явлениями гиалиноза. В разрыхленном подслизистом слое появляются явления отека, склероза круглоклеточной инфильтрации, иногда с варикозным расширением сосудов. Нервные сплетения характеризуются недостаточностью или полным отсутствием в них нервных клеток. В местах ганглиев, которые обычно представляют собой скопление большого количества мультиполярных нервных клеток, расположены отдельные дистрофически измененные нервные клетки.

Клиническая картина. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация и боли.

Нарушение глотания обычно появляется после сильных переживаний, во время поспешной еды и проглатывании крупного, плохо разжеванного куска пищи, реже- во время питья холодной газированной воды. Вначале дисфагия бывает непостоянной, чередуется с более или менее длительными светлыми промежутками. Затем она приобретает постоянный мучительный характер. Для облегчения прохождения пищи в желудок больные применяют разнообразные приемы: выпивают залпом стакан воды, чтобы "протолкнуть" пищу в желудок, делают дополнительные "пустые" глотательные движения, глубокие вдохи, выгибают туловище назад и т.д. После поступления пищевого комка в желудок больной чувствует облегчение.

У большинства больных наблюдается регургитация пищи. В начальный период заболевания, когда пищевод ещё незначительно расширен, часто отмечается регургитация после нескольких глотков пищи на высоте затруднения глотания. Нередко больной сам вызывает срыгивания скопившихся в пищеводе масс (слюны, слизи, пищевых остатков), чтобы уменьшить период мучительной дисфагии. В дальнейшем просвет пищевода выше сужения значительно расширяется, регургитация становится редкой и возникает не сразу, а через 3- 4 часа после еды. Регургитация возможна ночью во время сна. При этом утром на подушке больной обнаруживает мокрое пятно ("симптом мокрой подушки"). Ночная регургитация опасна из-за возможности забрасывания содержимого пищевода в дыхательные пути и возникновения аспирационных пневмоний. Иногда попадание ночью застойного содержимого пищевода в дыхательные пути сопровождается пароксизмами кашля и удушья.

У 80 % больных бывают загрудинные боли, которые обусловлены как явлениями эзофагита, так и механическим растяжением пищевода пищевыми массами, а также сегментарным спазмом пищевода. Иногда наблюдаются приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов. Боли возникают чаще ночью, без непосредственной причины, обычно очень сильные, иррадиируют в спину и вверх по пищеводу- в шею и челюсти. Частота болевых кризов различна: 1-3 раза в месяц до ежедневных. Происхождение болевых кризов остается неясным.

Больные нередко отмечают отрыжку воздухом, подташнивание, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта.

С течением времени у больных вырабатывается привычка есть медленно, тщательно пережевывая пищу, стараются есть наедине. Изменяется их характер: они становятся нередко болезненно обидчивыми, замкнутыми, "уходят в себя".

Общее состояние больных ахалазией кардии долгие годы может оставаться вполне удовлетворительным, трудоспособность сохраняется. При осмотре больной пониженного питания, имеются признаки гиповитаминоза (сухость кожных покровов, снижение тургора кожи, ломкость ногтей и волос и др.).

При исследовании крови может быть анемия и гипопротеинемия. При развитии эрозивного и язвенного эзофагита возможна положительная реакция кала на скрытую кровь.

Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, верхний уровень её нередко достигает уровня ключиц, после чего она внезапно как бы "проваливается" в желудок. Кардиальный сегмент пищевода сужен, имеет ровные контуры и вид "кончика морковки" или "мышиного хвоста" и не раскрывается при глотании. При обследовании больных ахалазией кардии используются фармакологические пробы. Введение больному ацетилхолина или карбохолина вызывает сильные беспорядочные сокращения пищевода. Прием 1-2 таблеток нитроглицерина расслабляет кардиальный сфинктер, вследствии чего содержимое пищевода легче проходит в желудок, устраняется дисфагия. Фармакологические пробы облегчают дифференциальную диагностику ахалазии кардии и органических стенозов пищевода (рак, пептические или послеожоговые стриктуры пищевода и др.).

При эзофагоскопии на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода видны расширенные артерии и вены, утолщенные извилистые складки. Иногда видны гиперемия и отек слизистой оболочки и эрозии. В месте сужения пищевода слизистая его не изменена. Эзофагоскопия с прицельной биопсией позволяет исключить другие заболевания (рак пищевода) и отметить отсутствие повышенного сопротивления в кардии при прохождении эзофагоскопа. Свободное продвижение эндоскопа через кардию подтверждает функциональный характер кардиальной непроходимости. При органической непроходимости (стеноз, опухоли) подобные попытки не удаются.

Эзофаготонокимография позволяет обнаружить отсутствие рефлекторного расслабления кардии, исчезновение перистальтических сокращений пищевода и повышение внутрипищеводного давления. Кроме того, данный метод облегчает выявление стертых и атипичных форм заболевания и дифференциальный диагноз с другими заболеваниями пищевода.

Течение. Болезнь течет длительно. Периоды обострения перемежаются с периодами улучшения проходимости пищевода. Ремиссии могут быть частичными или полными. Рецидивы возникают нередко после волнений.

В течении заболевания различают 3 стадии: 1) функциональные расстройства без выраженных органических изменений; 2) с выраженными органическими изменениями (стеноз кардии и расширение пищевода); 3) осложненную. К осложнениям ахалазии кардии относят эрозивный или язвенный эзофагит, дивертикулы, перфорация пищевода, кровотечения, аспирационные пневмонии, хронический бронхит. У 3-8% больных ахалазией возможно возникновение рака пищевода.

Лечение. Лечение ахалазии кардии проводится с учетом стадии заболевания.

Диета. Назначается щадящая, протертая или полужидкая пища, богатая витаминами и белками. При 5-6 разовом приеме пищи промежуток между ужином и ночным сном должен быть не менее 3-4 часов. Для улучшения прохождения пищи в желудок после еды рекомендуется выпить стакан теплой кипяченной или газированной воды. Показаны периодические промывания пищевода физиологическим раствором или слабым раствором антисептиков (марганцевокислым калием, фурациллином).

В первых двух стадиях когда превалируют функциональные изменения, используется в течение 3-4 недель консервативное лечение. Назначают холинолитики (атропин, платифиллин), спазмолитики (но-шпа, галидор), седативные препараты (бром, элениум) и антагонисты кальция (коринфар, верапамил). Рекомендуется перед едой принимать местноанестезирующие средства (раствор новокаина, анестезин). Спонтанные приступы болей снимают приемом нитроглицерина или внутримышечной инъекцией раствора анальгина.

Ослабленным, истощенным больным показаны анаболические препараты (ретаболил,АТФ), витамины (В₁, В₂, В₁₂) и переливание белковых и аминокислотных препаратов (нативная плазма, актовегин, альвезин).

Большое место отводится психотерапии, физиотерапии (электрофорез новокаина и диатермия области кардии, воротник по Щербаку и др.) и лечебной физкультуре.

При неэффективности консервативного лечения применяется кардиодилятация- насильственное расширение, растяжение мускулатуры суженного участка пищевода и кардии с помощью пневмокардиодилататора. Курс лечения состоит из нескольких процедур с интервалом не менее 3-4 дней. Положительные результаты (полное исчезновение или уменьшение дисфагии, улучшение проходимости бариевой взвеси из пищевода в желудок и др.) отмечаются у 60-80% больных.

В случаях отсутствия эффекта от кардиодилятации и выраженных рубцовых изменениях кардии необходимо оперативное вмешательство (экстрамукозная эзофагокардиомиотомия, резекция кардии и др.).

Прогноз. Своевременное и адекватное лечение рецидивов и осложнений ахалазии кардии улучшает её прогноз. В нелеченных случаях заболевание прогрессирует и может закончится смертью пациента от кахексии и осложнений (рак пищевода).