Классификация недостаточности кровообращения

(Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935 г.)

ОСТРАЯ - Острая сердечная недостаточность -Острая сердечно-сосудистая недос-таточность -Острая левожелудочковая недос-таточность -Острая правожелудочковая недос-таточность -Острая недостаточность левого пред-сердия -Сосудистая недостаточность (шок, коллапс)

ХРОНИЧЕСКАЯ I стадия (начальная, скрытая) II стадия (выраженная, длительная): А- застойные явления в одном из кругов кровообращения Б- застойные явления в обеих кругах кровообращения III стадия (конечная, дистрофическая)

Классификация недостаточности кровообращения создана Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, которая была утверждена на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году (табл. 15). Согласно этой классификации, выделяют острую и хроничеcкую недостаточность кровообращения.

2.13.1. Острая сердечная недостаточность

О с т р а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь (син.: острая сердечная недостаточность тотальная, острая бивентрикулярная недостаточность; insufficientia cordis acuta) — это внезапно на­ступающая мышечная несостоятельность желудочков сердца без четкого превалирования лево- или правожелудочковой недоста­точности.

Острая сердечная недостаточность развивается при диффуз­ных поражениях миокарда, тампонаде сердца, констриктивном перикардите, пароксизмальной тахикардии, чрезмерной физической нагрузке. Она сопровождается резким падением минутного объе­ма и наполнения кровью артериальной системы.

Клиническая картина. У больных появляется внезапная сла­бость, одышка, иногда обмороки вследствие ишемии мозга, иногда появляется кашель с пенистой мокротой, чувство тяжести в пра­вом подреберье.

При осмотре можно отметить бледность кожных покровов, цианоз, набухлость шейных вен. Конечности па ощупь холодные. Нередко выслушиваются хрипы над легкими. О сердечном проис­хождении этой недостаточности кровообращения свидетельствуют изменения со стороны самого сердца (наличие клапанного поро­ка, аритмии, изменение тонов сердца, ритм галопа). Пульс малый или нитевидный. Артериальное давление снижается. Пальпируется увеличенная печень, умеренно болезненная.

При внезапно развивающейся сердечной слабости может на­ступить смертельный исход. Острая сердечная недостаточность в большинстве случаев сопровождается как левожелудочковая, левопредсердная или правожелудочковая недостаточность.

О с т р а я л е в о ж е л у д о ч к о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь — характеризуется развитием гемодинамических расстройств в ма­лом круге кровообращения. Острая недостаточность левого желу­дочка возникает при гипертонической болезни, инфаркте миокарда, при аортальных пороках сердца.

Основным клиническим проявлением является сердечная астма, обусловленная застоем крови в легких и нарушением газообмена. Приступ сердечной астмы — это проявление острого застоя крови в легких вследствие ослабления работы левого желудочка при достаточной работе правого. Приступ сердечной астмы состоит из двух фаз: а) интерстициальный отек легких (удушье) и б) вы­ход жидкости в альвеолы (отек). Способствуют развитию присту­пов физическая нагрузка и нервное напряжение. Возникают они чаще в ночное время, что объясняется повышением во время сна тонуса блуждающего нерва, вызывающего сужение коронарных сосудов и ухудшение питания миокарда.

Приступ сердечной астмы сопровождается ощущением удушья, чувством страха. Больной принимает вынужденное положение — ортопноэ. Появляется кашель со слизистой трудноотделяемой мокротой, резкая слабость. При осмотре лицо бледное с серовато-синюшным оттенком, кожные покровы влажные, холодные. При перкуссии легких тимпанический звук, в нижних отделах притуп­ленный за счет застоя в них крови. При аускультации легких дыхание жесткое, выслушиваются много сухих и влажных хрипов. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца учащены, у вер­хушки они ослаблены, II тон в IV точке усилен и раздвоен. Кар­тина сердечных шумов при аускультации характерна для пора­жения клапанного аппарата сердца. Пульс частый, малый. Арте­риальное давление может колебаться в широких пределах. На ЭКГ определяется перегрузка левого желудочка. На рентгено­граммах грудной клетки имеются признаки застоя в малом круге кровообращения: увеличение корней легких, наличие междольковых перегородочных линий Керли, усиление легочного рисунка, уплотнение междолевых щелей.

При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения появляются симптомы отека легких: кашель и удушье еще больше усиливаются, дыхание становится клокочущим, появляется обильная пенистая мокрота с примесью крови. В легких прослу­шиваются разнокалиберные влажные хрипы. При аускультации сердца тоны приглушены, определяется ритм галопа. Отек легких требует проведения быстрых и энергичных терапевтических меро­приятий, так как может закончиться смертью больного.

О с т р а я н е д о с т а т о ч н о с т ь л е в о г о п р е д с е р д и я — характеризуется резким ослаблением сократительной способности левого предсердия при митральном стенозе. Это приводит к пере­полнению сосудов малого круга венозной кровью и отеку легких. При этом застой в малом круге возникает при нормальной функ­ции правого желудочка, ибо острый отек легких при митральном стенозе почти никогда не наблюдается в стадии правожелудочковой недостаточности. Клинические проявления при острой недо­статочности левого предсердия бывают такие же, как и при ост­рой левожелудочковой недостаточности.

О с т р а я н е д о с т а т о ч н о с т ь п р а в о г о ж е л у д о ч к а— характеризуется острым застоем крови в большом круге кровооб­ращения. Развивается она при инфаркте правого желудочка, эмболии легочного ствола или его ветвей, пароксизмальной тахикар­дии.

У больных внезапно учащается дыхание, появляется чувство давления или боли в области сердца, одышка, холодный пот, боли в правом подреберье. При осмотре наблюдается цианоз, набухшие шейные вены. При этом определяется симптом Плеша — увеличение набухания шейных вен при надавливании на печень. Пульс становится малым и частым. Артериальное давление пада­ет. Значительно увеличивается венозное давление. Быстро увели­чивается печень, при пальпации умеренно болезненная. Иногда увеличение печени сопровождается с желтухой, гипербилирубинемией. Позднее появляется асцит, отеки.

Лечение. При острой сердечной недостаточности больному нужно придать сидячее положение, что уменьшает венозный при­ток к сердцу. Этой же цели служит наложение жгутов на конеч­ности. Налаживают ингаляцию кислорода.

Назначаются внутривенно капельно нитропруссид натрия (50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы) или нитроглицерина (1,0-2,0 мл 1% раствора в 150-250 мл изотонического раствора) с целью снижения систолической нагрузки миокарда. Препараты вводят под строгим контролем артериального давления.

С целью уменьшения давления в малом круге кровообращения и уменьшения периферического сопротивления в большом круге кровообращения внутривенно очень медленно вводят ганглиоблокаторы — пентамин по 25-100 мг, бензогексоний по 10-40 мг. Однако эти препараты противопоказаны при резком снижении артериального давления.

При прогрессирующей одышке эффективными являются пре­параты, угнетающие дыхательный центр: морфин, омнопон, промедол. При отеке легких для борьбы с пеной используется спирт или антифомсилан в смеси с кислородом. Внутривенно вводится лазикс в дозе 60-160 мг.

При резком снижении сократительной функции миокарда показано введение строфантина 0,5-1,0 мл 0,05% раствора внутри­венно струйно или капельно. Больным острой левопредсердной недостаточностью (митральный стеноз) сердечные гликозиды противопоказаны.

При альвеолярном отеке назначается преднизолон 90-150 мг или гидрокортизон — 150-300 мг — особенно при низком артери­альном давлении.