2.12.2. Аритмии, связанные с нарушением возбудимости сердца

Экстрасистолии. Экстрасистолия — это преждевременные воз­буждения и сокращения сердца или его отделов, импульс для которых обычно исходит из различных участков проводящей системы сердца.

Для экстрасистолий характерны: а) преждевременное возбуж­дение и сокращение сердечной мышцы до конца диастолы; б) наличие компенсаторной паузы; в) синусовый неправильный ритм. Исключением являются экстрасистолы, возникшие на фоне мерцательной аритмии. При этом трудно определить как прежде­временное сокращение сердца, так и компенсаторную паузу.

Экстрасистолы могут быть монотонными, исходящими из од­ного эктопического источника, и политопными, обусловленными функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы. Экстрасистолы могут быть единичными и группо­выми (залповые). Правильное чередование экстрасистол и нор­мальных сокращений называют аллоритмией. После каждого нормального сокращения сердца появление экстрасистолы называ­ют бигименией, после каждых двух нормальных сокращений — тригименией, после каждых трех нормальных сокращений — тригименией и т.д. Различают ранние экстрасистолы (преждевре­менное возбуждение сердца вначале диастолы), средние экстра­систолы (появление их в середине диастолы) и поздние экстраси­столы (появление их в конце диастолы).

Экстрасистолия — одна из наиболее часто встречающихся сердечных аритмий. Она может наблюдаться у практически здо­ровых людей. У здоровых людей экстрасистолия носит функцио­нальный характер и может провоцироваться различными вегета­тивными реакциями, эмоциональным напряжением, курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе, алкоголем и т. д. Такая экстрасистолия, как правило, не требует специального лечения и при устранении причины она проходит.

Гораздо более серьезны в прогностическом плане экстрасисто­лы органического происхождения, то есть на фоне поражения сердечной мышцы (миокардит, атеросклеротический кардиоскле­роз, гипертоническая болезнь, пороки сердца и т. д.). Экстрасистолическая аритмия возможна при лечении гликозидами, прессорными аминами, некоторыми другими лекарствами, а также нару­шениями электролитного баланса различной природы.

По месту возникновения патологического импульса экстраси­столы разделяют на синусовые, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые. По частоте экстрасистолы бывают следующим образом: в 1% — синусовые, в 30% — предсердные, в 3% — атриовентрикулярные и в 66% — желудочковые.

С и н у с о в ы е э к с т р а с и с т о л ы . На ЭКГ экстрасистоли­ческий сердечный комплекс ничем не отличается от обычного синусового. Единственным признаком служит преждевременное появление полного сердечного комплекса РQRSТ, а затем компен­саторная пауза.

П р е д с е р д н ы е э к с т р а с и с т о л ы. Предсердные экстра­систолы характеризуются изменением формы и направления зубца Р и нормальным желудочковым комплексом. При возникно­вении импульса в верхних отделах предсердия зубец Р остается неизмененным. При возникновении импульса в средней части предсердий возбуждение распространяется вверх и вниз и зубец Р приобретает двухфазную форму. Если импульс образуется в ниж­ней части предсердий, то зубец Р бывает отрицательный, так как возбуждение распространяется по предсердиям снизу вверх.

А т р и о в е н т р и к у л я р н ы е (узловые) э к с т р а с и с т о л ы. По месту возникновения гетеротопного импульса в атриовентрикулярном узле выделяют: экстрасистолы в средней и нижней части узла. При возникновении импульса в средней части узла возбуждение предсердий и желудочков происходит одновременно, зубец Р не регистрируется отдельно, а сливается с QRS, что мо­жет несколько изменить форму последнего. В случае образования импульса в нижней части узла желудочки возбуждаются раньше предсердий, отрицательный зубец Р регистрируется за комплексом перед зубцом Т.

Ж е л у д о ч к о в ы е э к с т р а с и с то л ы. Очаг возбуждения в желудочках возникает в правой или левой ножке пучка Гиса. Следовательно, возбуждение желудочков происходит не одновре­менно, как в норме, а поочередно: сначала возбуждается тот желудочек, где образуется импульс, а затем другой желудочек, поэтому увеличивается время возбуждения желудочков и расши­ряется комплекс QRS.

С помощью ЭКГ можно определить локализацию эктопическо­го очага. При правожелудочковых экстрасистолах экстрасистоли­ческий комплекс в I стандартном отведении направлен вверх, а в III — вниз. При левожелудочковых эсктрасистолах, наоборот, в III стандартном экстрасистолический комплекс направлен вверх, а в I—— вниз. В топической диагностике желудочковой экстрасистолии важное значение имеют и грудные отведения. Для левожелудочковой экстрасистолы характерно появление в правых грудных отведениях экстрасистолического комплекса с высоким зубцом R, а в левых грудных — с широким или глубоким зуб­цом S. При правожелудочковой экстрасистоле, наоборот, в правых грудных отведениях регистрируется глубокий зубец S, в левых — высокий R.

Клиническая картина. Больные могут иногда совершенно не ощущать экстрасистолию. Большинство больных отмечают перебои в области сердца, усиленный толчок в груди или замирание серд­ца. При аускультации слышны преждевременные тоны, I тон при предсердных экстрасистолах часто усилен, при желудочковых — обычно ослаблен. При исследовании пульса экстрасистоле соответствует преждевременная ослабленная пульсовая волна или выпадение очередной пульсовой волны.

Течение. Редкие экстрасистолы (до 6 ударов в минуту) при отсутствии заболевания сердца обычно не имеют существенного клинического значения. Частые экстрасистолы (более 6 ударов в 1 минуту) могут сами по себе способствовать усугублению ко­ронарной недостаточности, уменьшению сердечного выброса. Учащение экстрасистол иногда указывает на обострение имевше­гося заболевания (ишемической болезни сердца, миокардита, миокардиодистрофии, кардиомиопатии) или гликозидную инток­сикацию. Частые предсердные экстрасистолы нередко предвещают мерцание предсердий. Особенно неблагоприятны политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, которые при инфаркте миокарда и при интоксикации сердечными гликозидами могут привести к мерцанию желудочков.

Лечение начинают с выявления и по возможности устранения факторов, приведших к возникновению экстрасистолий. В некото­рых случаях частота экстрасистол уменьшается при правильной организации режима, отказе от курения, употребления кофе, алкоголя. При психоэмоциональной лабильности, возбудимости показаны седативные средства. При экстрасистолии на фоне синусовой брадикардии назначают атропин, беллоид. При частой экстрасистолии назначают бета-блокаторы, этмозин, иовокаинамид, ритмилен, ритмонорм.

При частой желудочковой экстрасистолии, требующей неот­ложной терапевтической помощи, назначается лидокаин в дозе 100 мг внутривенно. Можно применять тримекаин. Назначают также внутривенно аймолин (50 мг), кордарон (300-400 мг) и этмозин (100-200 мг). При отсутствии эффекта одного из приведен­ных препаратов, то его заменяют через 3-7 дней другим препара­том. Применение антиаритмических средств может сочетаться с введением поляризующей смеси. Если экстрасистолы возникают или учащаются на фоне лечения сердечными гликозидами, их сле­дует временно отменить, назначить препараты, содержащие калий (поляризующая смесь, панангин, калипоз). Нередко хороший антиаритмический эффект оказывают кокарбоксилаза (100-150мг) и АТФ (2 мл 1% раствор) внутримышечно.

Пароксизмальная тахикардия. Пароксизмальной тахикардией называют приступы резкого учащения сердечного ритма. Харак­терной особенностью пароксизмальных тахикардий является: 1) внезапное начало; 2) высокая частота ритма (свыше 150-160 ударов в 1 минуту);.3) правильный ритм; 4) гетеротопность, то есть импульсы возникают не в синусовом узле; 5) внезапное окончание.

В части случаев суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии может наблюдаться у здоровых лиц нарушением функции вегетативной нервной системы (обычно с преобладанием тонуса симпатического отдела). В большинстве случаев приступы возникают с тяжелым поражением миокарда (инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, миокардиты, тиреотоксикоз). Прово­цирующим фактором пароксизмальной тахикардии могут быть эмоциональное или физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, курением, иногда резкое изменение положения тела.

Пароксизмальную тахикардию подразделяют на 3 формы: предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую.

При предсердной форме пароксизмальной тахикардии резко укорачивается интервал Т-Р, а форма зубцов не изменяется. При атриовентрикулярной форме — зубец Р наслаивается на QRS. Однако предсердную и атриовентрикулярную формы трудно диф­ференцировать, поэтому их объединяют под названием суправентрикулярная (наджелудочковая) форма пароксизмальной тахикардии. Желудочковая форма характеризуется деформацией желудочковых комплексов. Сегмент S-Т и зубец Т расположены дискордантно к основному зубцу. Как правило, при этом зубец Р не удается определить.

Клиническая картина. Начало приступа больной может ощу­щать как толчок в области сердца с последующим сердцебиением. Приступ может начаться при хорошем самочувствии, иногда ночью во время сна. При затянувшемся приступе могут появиться боли в области сердца типа стенокардии, головокружение, слабость. Иногда бывает тошнота и рвота.

При аускультации сердца выслушивается маятникообразный ритм сердца, I тон приобретает хлопающий характер, II тон ос­лаблен. При затяжном приступе может отмечаться снижение сер­дечного выброса и артериального давления. Возможно снижение коронарного кровотока, приводящее в ряде случаев к развитию инфаркта миокарда у больных с ишемической болезнью сердца или даже к внезапной смерти. Прогностически более опасна же­лудочковая форма пароксизмальной тахикардии, так как она может явиться предвестником развития фибриляции желудочков.

Окончание приступа пароксизмальной тахикардии обычно так­же внезапное и может сопровождаться обильным мочеиспускани­ем, усилением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры.

Лечение. Лечение (купирование) приступа должно начинаться с мероприятий, способствующих повышению тонуса блуждающего нерва. Одним из таких способов является надавливание на об­ласть каротидного синуса (каротидный рефлекс Чермак-Геринга). Для этого большой палец кладут поперек шеи больного кнутри от грудино-ключично-сосковой мышцы с одной стороны и, ориен­тируясь на пульсирующую сонную артерию, производят в течение 3-5 минут давление спереди назад к позвоночнику, массируя арте­рию. Более эффективным считается давление на правый синус, но если эффект не достигнут, нужно повторить прием слева. Проти­вопоказанием к вызыванию этого рефлекса являются пожилой возраст больного и выраженный атеросклероз. Эффективным яв­ляется давление на глазные яблоки (проба Ашнера-Даньини). Противопоказанием этой пробы является высокая степень близо­рукости. Приступ иногда удается прервать с помощью пробы Вальсальвы: глубокого вдоха и задержки дыхания, натуживания, усиленного выдоха после глубокого вдоха при закрытой голосовой щели.

В купировании приступа пароксизмальной тахикардии исполь­зуются лекарственные препараты. При суправентрикуляриой фор­ме эффективным является внутривенное введение изоптина в дозе 10-15 мг, этмозина в дозе 100-200 мг, кардарона в дозе 300-450 мг, новокаинамида в дозе 0,5-1,0 г, строфантина 0,5-1 мл 0,05% раст­вора.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии эффективны внутривенные введения лидокаина в дозе 120-160 мг, мекситил в дозе 200 мг, аймолин в дозе 50-100 мг, новокаинамид в дозе 0,5-1,0 г. Можно использовать этмозин, кордарон, ритмилен и др. Иногда приступ тахикардии купирует внутривенное введение 5-10 мл 20% раствора сульфата магния.

При затянувшемся приступе пароксизмальной тахикардии иногда применяют электроимпульсную терапию.

Для профилактики рецидива тахикардии рекомендуется ис­пользовать кордарон, бета-адреноблокаторы, этацизин, изоптин, бромиды, хлорид калия, дигоксин и др.

Мерцание предсердий (мерцательная аритмия). Мерцательная аритмия характеризуется нарушением ассоциированной и коорди­нированной связи между деятельностью предсердий и желудоч­ков. При этом синусовый узел теряет функцию ведущего водителя ритма, а в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения, генерирующих до 600-800 имп/мин. Большин­ство из них блокируется в атриовентрикулярном узле, но часть достигает миокарда желудочков, вызывая аритмичные их сокра­щения.

Мерцательная аритмия возникает обычно при органической патологии сердца: атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда, ревматических пороках сердца, прежде всего при мит­ральном стенозе, миокардите, кардиомиопатии, миокардиодистрофий и т. д. Развитию мерцательной аритмии способствуют нервное и физическое перенапряжение, злоупотребление курением, возбуж­дающими средствами, алкоголем.

В зависимости от проводящей способности предсердно-желудочкового узла различают три формы мерцательной аритмии: а) тахисистолическую, при которой желудочки сокращаются с частотой 120-160 в минуту; б) брадисистолическую, при которой частота сердечного ритма не превышает 60 в минуту; в) нормосистолическую — при которой желудочки сокращаются 60-90 раз в минуту. Мерцательная аритмия может существовать постоянно либо возникать в виде приступов тахиаритмии.

Клиническая картина. Больные жалуются на сердцебиение, перебои, головные боли, головокружение, одышку. При брадиаритмии иногда субъективные ощущения отсутствуют. При аускультации выявляется аритмичность тонов, звучность тонов посто­янно меняется из-за неодинакового наполнения желудочков вслед­ствие различной продолжительности диастолы. При тахиаритмии у верхушки выслушивается громкий I тон. Пульс неритмичен, пульсовые волны различны но величине. Отмечается несоответст­вие между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов — дефицит пульса. Увеличение дефицита пульса более 10 является неблагоприятным показателем состояния гемодинамики. Аритмия может способствовать появлению сердечной недостаточ­ности и тромбоэмболии.

На ЭКГ при мерцательной аритмии характерны 3 признака: 1) отсутствие зубца Р; 2) наличие волн мерцания, обозначаемых буквой f; 3) разные интервалы R-R без существенных изменений желудочковых комплексов.

Мерцание может перейти в трепетание предсердий. Это состоя­ние называют бредом сердца (bredium cordis), характеризуется нарушением возбудимости и проводимости. Как правило, к же­лудочкам проводятся не все предсердные импульсы, а лишь каж­дый второй, третий или четвертый, поскольку одновременно раз­вивается частичная атриовентрикулярная блокада. На ЭКГ число предсердных волн колеблется от 200 до 370 в минуту, а ритм желудочков редкий, правильный, не более 30-40 в минуту.

Лечение. Для купирования приступов мерцания и трепетания предсердий используются внутривенно струйно в 20 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия или в 5% раствора глюкозы следующие препараты: изоптин 10-15 мг, аймолин 50-100 мг, новокаинамид 500-1000 мг или кордарон 300-450 мг.

В снятии приступов мерцательной аритмии используется внутривенно струйно или капельно строфантин по 0,5 мл 0,05% раствор.

Для профилактики приступов мерцания и трепетания предсер­дий используются кордарон, бета-адреноблокаторы, изоптин, этацизин. Не утратило своего значения лечение мерцательной аритмии хинидином.

При затянувшемся приступе мерцательной аритмии для вос­становления синусового ритма может быть использована электроимпульсная терапия.

Лечение длительно существующей мерцательной аритмии (бо­лее двух лет) в отношении восстановления синусового ритма обычно бывает малоуспешным. В таких случаях лечение должно сводиться к переводу тахисистолической формы мерцательной аритмии в брадисистолическую и поддержанию кровообращения в компенсированном состоянии.

Фибрилляция желудочков. Фибрилляция (трепетание, мерца­ние) желудочков относится к аритмиям, вызывающим прекращение эффективной гемодинамики, то есть остановку кровообращения.

Фибрилляция желудочков может возникнуть при любом тяже­лом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфаркта миокар­да), при тромбоэмболии легочной артерии, при передозировке сердечных гликозидов, при тяжелых общих метаболических нару­шениях, под влиянием электрического тока и т. д.

Клиническая картина. Больной теряет сознание, артериальное давление падает до нуля, пульс не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Бывают предвестники развития фибрилляции желудочков: приступ пароксизмальной тахикардии, групповые или политопные желудочковые экстрасистолы.

На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, частота которых может превышать 400 в минуту.

Лечение. Фибрилляция желудочков требует срочных (в тече­ние 2-4 минут) реанимационных мероприятий: массаж сердца, искусственное дыхание и электрическая дефибрилляция.