1.2. Хроническая пневмония

Хроническая пневмония (pneumonia chronica) — это локали­зованный процесс в легочной ткани, являющийся результатом не разрешившейся острой пневмонии, морфологическим субстратом которого является пневмосклероз и клинически проявляющийся в повторных вспышках воспалительного процесса в одной и той же части легкого (Н. В. Путов, Г. Б. Федосеев).

Распространенность. Больные хронической пневмонией в тера­певтических отделениях среди пульмонологических больных со­ставляют от 1 до 3%.

Этиология. В 10% случаях хроническая пневмония является результатом неразрешенной острой пневмонии. Возбудителями являются различные микробные ассоциации, особенно вирулент­ными являются ассоциации микробов с вирусами, микоплазмами. Важное значение имеет снижение иммунологической реактивно­сти макроорганизма. Способствуют развитию хронической пнев­монии заболевания верхних дыхательных путей, курение, зло­употребление алкоголем, профессиональные вредности, некоторые наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит ингибитора трипсина).

Патогенез. При пневмонии неизлеченной или вообще нелечен­ной часть клеток вследствие тех или иных повреждающих факто­ров (нарушение трофики, микробных токсинов и др.) погибает и развивается очаговый или диффузный пневмосклероз. При этом нарушается дренажная функция бронхов из-за бронхоспазма и их деформации, возникает задержка слизисто-гнойного секрета. Гиперсекреция слизи в отделах бронхиального дерева с нарушен­ной дренажной функцией, нарушение расправления и аэрации альвеол становится местом неблагоприятного воздействия экзоген­ной инфекции и аутоинфекции. В последующем возникают пов­торные вспышки воспаления в легочной ткани, которые ведут к прогрессированию пневмосклероза и нарушению дыхательной функции.

Паталогоанатомическая картина. При осмотре пораженная часть легкого уменьшена в объеме, плотна на ощупь, соседние участки эмфизематозно вздуты. На разрезе цвет серый, серо-красный или темно-красный в зависимости от выраженности склеротической ткани и сосудов. Из бронхов выделяется гной. При морфологическом исследовании — облитерация альвеол, утолщение альвеолярных перегородок. Стенки бронхов утолщены, сужение их просвета. Склероз и облитерация сосудов. Выявляют­ся признаки воспаления в легочной ткани.

Клиническая картина. В период обострений болезни больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой до 100 мл в сутки, одышку при физической нагрузке и боли в груди на стороне поражения, потливость, слабость. В отдельных случаях бывает кровохарканье. Примесь крови к мокроте объясняют кровотечением из полипозных разрастаний слизистой обо­лочки бронхов или же из расширенных сосудов подслизистого слоя в очаге хронического воспаления. Повышается температура тела до субфебрилной, реже — до фебрильной. У пожилых боль­ных хроническая пневмония протекает часто без повышения тем­пературы.

При объективном исследовании можно отметить акроцианоз. Редко бывает изменение пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол. Степень изменений показателей физикального исследования дыхательной системы в значительной мере зависит от стадии хронической пневмонии и ее осложнений. При осмотре иногда удается отметить западение грудной клетки с пораженной стороны, сближение межреберных промежутков, уменьшение активной подвижности легкого. Голосовое дрожание усилено, небольшое укорочение перкуторного звука. Дыхание же­сткое или ослабленное везикулярное, выслушиваются сухие и влажные хрипы, шум трения плевры.

При исследовании крови бывает умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. При биохимическом исследова­нии отмечают повышение в крови фибриногена, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка, диспротеинемию. Мокрота серо­ватого, желтого или зеленоватого цвета, иногда присутствуют прожилки крови. При микроскопии в мокроте превалируют лейко­циты.

При рентгенологическом исследовании на фоне очагового пневмосклероза обнаруживаются различной степени выраженно­сти инфильтрация легочной ткани и реакция со стороны корня легкого (увеличение лимфатических узлов). Иногда бывают приз­наки очаговой или диффузной эмфиземы легких, а также плевро-диафрагмальные спайки. Смещение средостения в сторону пора­женного легкого. При бронхографическом исследовании чаще выявляются на ограниченном участке изменения бронхов: ката­ральный, гипертрофический и смешанный эндобронхит, деформа­ция бронхов (сужение или расширение) в пораженных сегментах, в бронхах имеется секрет воспалительного происхождения.

В фазе ремиссии большинство больных предъявляют жалобы на слабость, потливость, периодический кашель сухой или с не­значительной мокротой (иногда с прожилками крови), боль в грудной клетке и одышку при физической нагрузке.

Течение. Течение хронической пневмонии обычно длительное, может быть медленно прогрессирующее или быстро прогрессирую­щее.

Осложнения. При прогрессировании хронической пневмонии могут возникать следующие осложнения: пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктазы, абсцесс легкого, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, формирование легочного сердца. Внелегочным осложнением может быть амилоидоз внутренних орга­нов.

Лечение. Лечение хронической пневмонии проводится комп­лексное. В фазе обострения показан постельный режим. Назна­чается механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С.

Применяют антибиотики широкого спектра действия (амоксиклав, уназин, цефаклор, таривид, суммамед) вплоть до исчез­новения признаков активности воспалительного процесса. Одно­временно назначают длительно действующие сульфаниламиды бисептол по 1 табл. (480 мг) 2 раза в день, бактрим по 1 табл. (480 мг) 2 раза в день, биролоцид по 1 табл. (480 мг) 2 раза в день.

Важное значение имеет улучшение дренажных функций брон­хов. Оно достигается применением отхаркивающих препаратов, протеолитических ферментов, муколитических средств, физиоте­рапевтических процедур и дыхательной гимнастики.

При наличии признаков снижения иммунобиологической реактивности организма используют препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет (пантокрин, женьшень, экстракт элеутерококка, переливание плазмы, Т-активин, левамизол). Для подавления аутоиммунных процессов назначают кортикостероидные препараты.

При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики и кислород. При легочном сердце назна­чаются нитраты в сочетании с гепарином (см. «Легочное сердце»).

Больные хронической пневмонией должны находиться на дис­пансерном учете. При этом проводится периодическое обследова­ние и противорецидивное лечение. Трудоспособность зависит от тяжести обострений заболевания, развития дыхательной и сердеч­ной недостаточности.