2.12. Нарушения ритма сердца

Нарушение ритма сердца (аритмия сердца, arrhythmia cordis) — нарушение формирования импульса возбуждения или его проведения по миокарду.

Аритмии сердца возникают в результате нарушения автома­тизма, возбудимости и проводимости в миокарде при различной патологии сердца. Аритмии могут быть функционального характера (нейрогенные, спортивные и др.). В большинстве случаев нарушения ритма наблюдаются у лиц с выраженными органическими поражениями сердца. Аритмии возникают при различных интоксикациях, электролитных нарушениях и аномалиях развития сердца.

2.12.1 Аритмии, связанные с нарушением автоматизма

Нарушение автоматизма синусового узла (автоматизма I по­рядка). Синусовая тахикардия. Характеризуется учащением сердечных сокращений выше 80 ударов в минуту, редко более 140 ударов в минуту. Синусовая тахикардия может быть реакцией здорового сердца на физическую нагрузку, нервное напряжение, прием пищи. При повышении температуры тела число сердечных сокращений увеличивается на 8-10 ударов в минуту на каждый градус выше 37°. Синусовая тахикардия встречается у больных вегетососудистой дистонией, нейроциркуляторной дистонией и неврастенией. Тахикардия является одним из ранних симптомов сердечной недостаточности вследствие повышения автоматизма синусового узла. Она часто появляется при анемии, при инфекци­онных заболеваниях и интоксикациях, под воздействием ряда фармакологических средств (адреналин, кофеин, атропина суль­фат и др.), при тиреотоксикозе.

Больные предъявляют жалобы на сердцебиения. Характерны усиления звучности тонов сердца и учащение пульса.

На ЭКГ форма предсердного и желудочкового комплексов не изменяется, отмечается лишь укорочение интервала Т-Р, причем зубец Р может накладываться на зубец Т.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Для урежения ритма при отсутствии противопоказании показаны бета-адреноблокаторы в малых дозах (индерал, обзидан, анаприлин и др.) и седативные средства. При синусовой тахикардии, обуслов­ленной сердечной недостаточностью, назначают сердечные гликозилы.

Синусовая брадикардия — замедление ритма сердечных сок­ращений менее 60 ударов в минуту, может достигать 50-40 в минуту. Нередко наблюдается у лиц, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов. При этом она непостоянна — при физической нагрузке ритм сердца учащается. Синусовая брадикардия может быть одним из проявлений нейроциркуляторной дистонии. Она наблюдается при повышении внутричерепного давления (опухоль и отек мозга, менингит, кровоизлияние в мозг), при микседеме, при брюшном тифе, приеме ряда лекарственных препаратов (препаратов хинина, наперстянки, бета-адреноблокаторов).

Больные иногда отмечают неприятные ощущения в области сердца. Значительная брадикардия (менее 40 сокращений в ми­нуту) может вызвать головокружение, потерю сознания вследствие анемии мозга. При объективном исследовании наблюдаются брадикардия, редкий пульс.

На ЭКГ предсердные и желудочковые комплексы не изменены, возрастает лишь интервал Т-Р, отражающий удлинение электри­ческой диастолы сердца.

Лечение в первую очередь проводится основного заболевания. При синусовой неврогенной брадикардии рекомендуется атропин 1 мл 0,1% раствора подкожно; внутрь алупент, беллоид, эуфиллин. В редких случаях показана временная или постоянная электростимуляция.

Синусовая аритмия обычно связана с актом дыхания (ритм урежается на вдохе). Этот вид аритмии часто наблюдается в дет­ском и юношеском возрасте. Аритмия, связанная с дыханием, исчезает при задержке дыхания. Синусовая аритмия часто бывает обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва. Об этом свидетельствует исчезновение аритмии под влиянием небольших доз атропина. Как патологический признак она привлекает вни­мание лишь в тех редких случаях, когда аритмия не связана с дыханием. При отсутствии связи с актом дыхания она, скорее всего, указывает на наличие тяжелого поражения сердца.

Субъективных расстройств при синусовой аритмии не наблю­дается. При объективном исследовании можно отметить меняю­щуюся частоту сердечного ритма в зависимости от фаз дыхания. На ЭКГ сохраняются нормальная продолжительность и форма зубцов и меняется лишь продолжительность интервалов R-R.

Лечение. Синусовая аритмия сама по себе лечения не требует. Лечение синусовой аритмии, не связанной с актом дыхания, опре­деляется вызвавшим ее заболеванием.

Синдром слабости синусового узла. При этом синдроме имеет­ся дефект выработки и проведения синусовых импульсов и харак­теризуется преходящей синоатриальной блокадой, синусовой брадикардией, сохраняющейся при физической нагрузке и введе­нии атропина, на фоне которой возникает миграция водителя ритма. Выделяют три формы синдрома слабости синусового узла: постепенную, преходящую, латентную.

Синдром может проявляться обмороками и болями в области сердца, совпадающими с периодами брадикардии и тахикардии. В диагностике используется электрокардиографическое мониторное наблюдение.

Лечение. Для профилактики тромбоэмболии рекомендуется длительная терапия антиагрегантами. При появлении синдрома Морганьи-Адамса-Стокса показана имплантация искусственного водителя ритма.

Гетеротопный тип автоматизма (автоматизм II порядка). При ослаблении или прекращении деятельности синусового узла может возникать (временами или постоянно) сокращения сердца, обус­ловленные проявлением автоматизма других отделов проводящей системы. Эктопические ритмы могут возникать при воспалитель­ных, ишемических и склеротических изменениях в области синусо­вого узла и в других отделах проводящей системы.

П р е д с е р д н ы й р и т м — укорачивается интервал P-Q. Иногда форма зубца Р и продолжительность Р-Q меняется от цикла к циклу, что связывают с миграцией водителя ритма по предсердиям.

А т р и о в е и т р и к у л я р н ы й р и т м бывает в двух вариан­тах: а) при возникновении импульса в средней части атриовентрикулярного узла зубец Р накладывается на желудочковый комп­лекс; б) при возникновении импульса в нижней части атривентрикулярного узла отрицательный зубец Р располагается перед зубцом Т.

Идиовентрикулярный ритм (автоматизм III порядка). При этом водителем ритма сердца становится участок проводниковой системы, расположенной ниже атриовентрикулярного узла, то есть пучок Гиса или его разветвления. Появляется этот ритм при инфаркте миокарда, интоксикации хинидином, препаратами наперстянки. На электрокардиограмме зубец Т наслаивается на желудочный комплекс, QRS деформирован, частота сердечных сокращении 30-40 в 1 минуту.

Лечение зависит от основного заболевания, вызвавшего, как автоматизм 11 порядка, так и III порядка.