2.12.2.2. Мелкоочаговый инфаркт

Среди всех больных инфарктом миокарда мелкоочаговый ин­фаркт составляет около 18-20%. Мелкоочаговый инфаркт чаще развивается на фоне хронической коронарной недостаточности у людей пожилого возраста.

Больные жалуются на боли разной интенсивности в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо и руку. По своей интенсивности и продолжительности боли уступают крупноочаговому инфаркту миокарда. Прием нитроглицерина дает кратковременный эффект. Бывает одышка. У отдельных больных бывает тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Наблюдается общая слабость и повышенная потливость.

Объективно можно отметить акроцианоз, бледность кожных покровов. Границы сердца у большинства больных расширены влево. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент II тона в третьей точке. Умеренная тахикардия.

Температура повышается до 37,2-37,4° и держится 1-2-5 дней. Наблюдаются кратковременный невысокий лейкоцитоз, небольшое ускорение СОЭ и увеличение ферментативной активности крови.

При электрокардиографическом исследовании бывают следую­щие изменения: смещение сегмента S-Т ниже, а иногда и выше изоэлектрической линии; зубец Т может увеличиваться, умень­шаться или становиться отрицательным. В ходе выздоровления больных эти изменения, как правило, исчезают.

Лечение. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в первые часы болезни. Перевозка, особенно тяжелых больных, должна осуществляться на специальном транспорте, оснащенном всем необходимым для оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. В первые дни больной должен находиться в палате или блоке интенсивного наблюдения и лечения. Назна­чается абсолютный покой.

Диета. Ограничивают общий калораж пищи, исключают про­дукты, вызывающие вздутие кишечника. Пища преимущественно жидкая или полужидкая. С целью регулирования кишечника назначают слабительные препараты и очистительные клизмы. При появлении признаков сердечной недостаточности ограничивают потребление поваренной соли и жидкости.

Важное значение имеет купирование болевого синдрома. В на­чале используются препараты группы опиатов: морфин— 1 мл 1% раствор или промедол 1-2 мл 1-2% раствор внутривенно на 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе. Для умень­шения побочного действия и усиления анальгетического эффекта можно вводить наркотические анальгетики с атропином (0,5 мл 01 % раствора). Потенцируют действие морфина аминазин и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин). Одновременно используются анальгетические препараты (анальгин, баралгин) внутримышечно или внутривенно.

Применяется аналгезия с помощью наркоза с использованием закиси азота с кислородом в концентрации 8:20 и затем 50:50.

В последние годы с успехом используется в снятии болевого синдрома метод нейролептаналгезии с помощью анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола: фентанил назначается в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005% раствор) и дроперидол 5 мг (2 мл 0,25% раствор) внутривенно. Обезболивание наступает через 1-2 минуты. Выпускается и комбинированный препарат таламонал, содержа­щий в 1 мл 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.

С начала развития инфаркта миокарда применяют антикоа­гулянты. Вначале назначается гепарин внутривенно в дозе 10000-15000 ЕД, затем по 5000-10000 ЕД через 4-6 часов подкожно. После окончания курса лечения гепарином (3-5 дней) назначают антикоагулянты непрямого действия (синкумар, фенилин и др.).

Внутривенно используют фибринолизин в дозе 60000-80000 ЕД. Эффективны активаторы фибринолиза: стрептокиназа вначале вводится внутривенно 250000 ЕД, затем переходят на капельное введение по 100000 ЕД в час.

В составе комплексной терапии назначают больным коронаролитики продленного действия (нитросорбид, эринит) и спазмоли­тики (папаверин, НО-ШПА). Для восстановления метаболических процессов в сердечной мышце назначаются анаболические препа­раты стероидного характера (нероболил, ретаболил) и нестероидного характера (метилурацил, оротат калия, кокарбоксилазу, АТФ, рибоксин).

С первых часов заболевания проводится профилактика ослож­нений инфаркта миокарда. При возникновении осложнений наз­начается неотложное соответствующее лечение, так как большин­ство из них угрожают жизни больного.

В лечении больных инфарктом миокарда важное место зани­мает организация двигательного режима. После купирования болевого синдрома при отсутствии осложнений больному через 2-3 дня разрешается поворачиваться в постели, пользоваться поиль­ником и самостоятельно есть. К концу первой недели заболевания начинают занятия лечебной физкультурой. С середины 2-й недели разрешается присаживание, еда сидя. На 3 неделе разрешается вставать и ходить по палате. На 4 неделе можно выходить в ко­ридор, а на 5 неделе разрешаются прогулки. При выписке из ста­ционара больной должен совершать прогулки до 2-3 км в 2-3 приема в течение дня. Двигательный режим корректируют в со­ответствии с самочувствием больного и основными показателями гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЭКГ).

Прогноз. Большинство больных после перенесенного инфаркта миокарда выздоравливают. Трудоспособность восстанавливается у 70-80% больных. Тем не менее, летальность остается высокой: при первичном инфаркте она составляет от 7,2 до 15%, а при повторном инфаркте — до 31%.