2.11. Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, ishemic heart morbus) — острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обуслов­ленное уменьшением или прекращением доставки крови в мио­кард в результате патологических процессов в системе коронар­ных артерий.

Распространенность. Каждому десятому мужчине в возрасте старше 40 лет и каждому третьему в возрасте старше 60 лет грозит ИБС. В большинстве высокоразвитых стран эта патология является наиболее частой причиной смерти у лиц зрелого возра­ста, прежде всего у мужчин 45-65 лет. После 70 лет ИБС встре­чается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Этиология. В 90-95% случаях причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий сердца,

К факторам риска атеросклероза коронарных артерий относят наследственность, курение, гиперхолестеринемию, артериальную гипертонию и сахарный диабет. Особенно неблагоприятное зна­чение имеет сочетание нескольких факторов риска.

В 5% случаев ИБС может развиваться некоронарогенным путем, то есть коронарные сосуды не изменены, приток крови достаточный, но изменена потребность кислорода в сердечной мышце. Такие ситуации возникают: а) при чрезмерной физической нагрузке; б) при повышенном содержании катехоламинов в крови (адреналин повышает потребление О₂ миокардом на 350%); в) изменение ионного состава в мышце сердца (гипокалиемия); г) при некоторых эндокринных заболеваниях (гипертиреоз, сахар­ный диабет).

В отдельных случаях коронарная недостаточность может раз­виваться из-за спазма коронарных сосудов при заболеваниях других органов (заболевания желчных путей, диафрагмальная грыжа, панкреатит, спондилоартроз шейных и грудных позвонков и др.), По-видимому, с неповрежденными венечными сосудами эти рефлекторные влияния существенного действия не оказывают, однако при измененных сосудах они приводят к раз­витию приступа стенокардии.

Патогенез. В формировании атеросклеротических бляшек в коронарных артериях принимают участие все элементы сосудистой стенки. Но вначале повреждается эндотелий сосуда, на повреж­денные участки оседают тромбоциты и моноциты. Одновременно гладкомышечные клетки в свою очередь продуцируют коллаген и эластин, которые соединяются с липопротеидами. В большинстве случаев поражается проксимальный отдел коронарной артерии.

У атеросклеротически пораженного сосуда извращается реак­тивность, то есть может вместо дилатации наступать констрикция. Первые признаки ИБС, безусловно, выявляются при значительном стенозировании коронарной артерии. В частности, при стенозе артерии на 50% при адекватной дилатации или с помощью лекар­ственных препаратов может стеноз уменьшаться на 25%, что уже никак не проявляется. Но если на этом фоне наступит спазм на 25% и стеноз достигнет до 75%, то это уже проявляется стено­кардией.

В патогенезе ИБС большое значение имеет изменение и свер­тывающей системы, и в первую очередь за счет антисвертывающих факторов.

Патологическая анатомия. В эксперименте при стенокардии исчезает внутриклеточный гликоген, происходит расслабление миофибрилл. Эти изменения обратимы, если ишемия продолжа­ется не более 30 мин. По данным пупкционной биопсии у больных ишемической болезнью сердца выявляют дистрофические изменения органеллы миоцитов, в основном мембранных систем клетки. Наряду с дистрофией в некоторых миоцитах наблюдаются приз­наки внутриклеточной регенерации (наличие ядрышек, эухроматина в ядрах, свободных рибосом и полисом). Повторяющиеся приступы стенокардии приводят формированию кардиосклероза.

Согласно решению экспертов комитета ВОЗ выделяют сле­дующие варианты ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения. В диагнозе необ­ходимо указывать функциональный класс больного, в зависимо­сти от способности выполнять физические нагрузки:

1 класс: больной хорошо переносит обычные физические нагрузки; приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

II класс: приступы стенокардии появляются при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж; приступ стенокардии может возникнуть в холодную погоду, при эмоциональном возбуждении.

III класс: выраженное ограничение обычной физической наг­рузки; приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV класс: приступ стенокардии появляется при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м; характерно развитие стенокардии в покое.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).