2.2.2.6. Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия

Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия (трикуспидальный стеноз, stenosis tricuspidalis) — характеризуется возникновением препятствия движению крови из правого пред­сердия в правый желудочек.

Распространенность. На вскрытии умерших от ревматических поражений сердца частота стеноза правого венозного отверстия по данным исследователей колеблется от 4% до 19,6%. Эти дан­ные касаются трикуспидального стеноза в сочетании с пороками других клапанов сердца, а изолированный стеноз встречается среди них в 7-10% случаев.

Этиология. Причиной стеноза правого венозного отверстия в большинстве случаев является ревматизм. В редких случаях он развивается при септическом эндокардите и карциноидном синд­роме.

Патогенез. При этом пороке вследствие неполного опорожне­ния правого предсердия через суженное отверстие и нормального притока крови из вен объем крови в правом предсердии возраста­ет, давление повышается (в норме давление 3 мм рт. ст.). Правое предсердие расширяется, затем развивается его гипертрофия. Однако, компенсация, связанная пороком правого предсердия, несовершенна и кратковременна. Вместе с увеличением давления в правом предсердии повышается давление во всей венозной системе, рано наступает застой в расширенных крупных венах и особенно в печени. Развивается застойный фиброз печени, появ­ляются асцит и отеки.

Патологоанатомическая картина. При данном пороке находят утолщение и сморщивание клапанных створок, утолщение и уко­рочение сухожильных нитей. Правое предсердие расширено, стен­ки гипертрофированы. Наблюдается картина выраженного веноз­ного полнокровия в системе большого круга кровообращения, «мускатная» печень.

Клиническая картина. Больные отмечают общую слабость и быструю утомляемость. Периодически их беспокоят незначитель­ные тупые боли в области сердца, сердцебиения. В последующем появляется тяжесть и боли в правом подреберье, отеки.

При общем осмотре наблюдается выраженный цианоз, заметна пульсация шейных вен, отеки. Область сердца не изменена. Пальпаторно можно отметить диастолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца смещены вправо до правой срединно-ключичной линии. При аускультации во 2-ой точке определяет­ся хлопающий I тон; здесь же выслушивается диастолический шум.

Пульс не изменен или мягкий. Артериальное давление нор­мальное или несколько снижено. Венозное давление повышено и может достигать 250-300 мм вод. ст.

На ЭКГ наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо, высокие зубцы Р во II и III стандартных отведениях. На фонокардиограмме во 2-ой точке регистрируется высокий I тон, тон открытия трикуспидального клапана и диастолический шум.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается значи­тельное расширение правого предсердия, расширение тени верхней полой вены. Контрастированный пищевод отклоняется в нижней части по дуге большого радиуса.

Эхокардиографические признаки стеноза правого атривентркулярного отверстия идентичны симптомам митрального стеноза: снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки, однонаправленное движение створок в диастолу, отсутст­вие или резкое снижение предсердной волны, фиброз створок клапана.

Течение. При умеренной физической нагрузке в течение дли­тельного времени у больных сохраняется удовлетворительное самочувствие. При появлении мерцательной аритмии и развитии тяжелой застойной недостаточности кровообращения прогноз ухудшается.

Лечение. Проводится лечение основного заболевания, вызвав­шего трикуспидальный стеноз. Очень важно своевременное лече­ние и профилактика недостаточности кровообращения. Своевре­менное оперативное лечение предупреждает развитие тяжелых нарушений гемодинамики.