2.2.2.5. Недостаточность трехстворчатого клапана

Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность, insufficientia valvulae tricuspidalis) — характе­ризуется неполным смыканием створок клапана, вследствие чего во время систолы часть крови из правого желудочка попадает в правое предсердие.

Распространенность. Органическая недостаточность трехст­ворчатого клапана составляет около 5% всех пороков сердца (И. П. Рыбкин).

Этиология. Различают органическую и относительную трикуспидальную недостаточность. Причиной органической недостаточ­ности трехстворчатого клапана в большинстве случаев является ревматизм, редко — септический эндокардит, травмы с разрывом папиллярных мышц трехстворчатого клапана.

Относительная трикуспидальная недостаточность (встречается в 3 раза чаще, чем органическая) возникает при выраженной дилатации правого желудочка у больных митральными пороками сердца и хроническими заболеваниями легких, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения (пневмосклероз, эмфизема легких).

Патогенез. При недостаточности трехстворчатого клапана во время сокращения правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие, в которое одновременно поступает нормаль­ное количество крови из верхней и нижней полых вен. Предсердие растягивается и гипертрофируется. В период диастолы в правый желудочек из правого предсердия поступает также увеличенный объем крови. Это вызывает расширение и гипертрофию правого желудочка. Однако компенсаторные возможности невелики пра­вого желудочка и правого предсердия, особенно последнего, и поэтому довольно быстро развивается венозный застой в большом круге кровообращения.

Патологоанатомическая картина. При ревматическом пороке выявляется утолщение и сморщивание клапанных створок и уко­рочение сухожильных нитей. При септическом эндокардите створ­ки клапана склерозированы и деформированы. Правое предсердие и правый желудочек расширены, стенки их гипертрофированы.

Клиническая картина. Больные отмечают слабость, сердцебие­ние, возникают неопределенные боли в области сердца. При вы­раженном венозном застое в большом круге кровообращения появляются отеки, асцит, тяжесть и боли в области правого под­реберья, связанных с увеличением печени. Больные нередко жа­луются на сонливость и диспепсические расстройства.

При общем осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшной окраски. Обращают па себя внимание и набу­хание и пульсация шейных вен («положительный венный пульс»). Наблюдается выраженная надчревная пульсация, связанная уве­личением правого желудочка, лучше она видна на высоте глубо­кого вдоха. Иногда заметна пульсация печени, выражающаяся в чередовании набухания и уменьшения ее в объеме.

При осмотре области сердца можно отметить выраженную пульсацию в области правого желудочка. Пальпаторно выявляет­ся сердечный толчок. Граница относительной тупости сердца смешена вправо, иногда до срединно-ключичной линии, за счет гипертрофии и дилатации правого предсердия и правого желудоч­ка. Увеличены размеры абсолютной тупости сердца за счет уве­личения правого желудочка. При аускультации сердца I тон ослаблен во II точке; звучность II тона над легочным стволом (IV точка аускультации) ослабевает. Во II точке выслушивается систолический шум, проводится к правой ключице, лучше выслу­шивается при задержке дыхания на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло).

Пульс нормальный, малый или мягкий в зависимости от сте­пени сердечной недостаточности. Артериальное давление несколько понижено, пульсовое давление обычно остается в пределах нормы. Венозное давление всегда повышено и составляет в среднем 200-300 мм вод. ст. (в норме 80-110 мм вод. ст.).

На ЭКГ регистрируется отклонение электрической оси сердца вправо. Зубец Т иногда отрицательный во II, III стандартных и правых грудных отведениях. Часто отмечается гипертрофия пра­вого предсердия. Бывает неполная блокада правой ножки пучка Гиса. На фонокардиограмме у мечевидного отростка грудины регистрируется систолический шум. Рентгенологически выявляют­ся признаки гипертрофии правых отделов сердца. На эхокардиограмме можно отметить движение межжелудочковой перегородки как проявление перегрузки правого желудочка, дилатацию поло­сти правого желудочка, повышение амплитуды открытия передней створки трехстворчатого клапана.

Течение. Трикуспидальная недостаточность сопровождается тяжелыми расстройствами кровообращения. Длительный веноз­ный застой приводит к нарушению многих органов. У больных развивается кардиальный фиброз печени («застойно цирротическая печень»), асцит, в тяжелых случаях появляются отеки.

Лечение. Лечение проводится основного заболевания, вызвав­шего трикуспидальную недостаточность. Важное значение придается лечению и профилактике застойной недостаточности кровообращения.