2.2.2.3. Недостаточность клапана аорты

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность, insufficientia valvulae aortae) — неспособность клапана аорты эффективно препятствовать обратному движению крови из аорты в левый желудочек во время неполного смыкания или перфораци­ей полулунных заслонок.

Этиология. Наиболее часто аортальная недостаточность разви­вается в результате ревматического эндокардита. Аортальная недостаточность может развиться при сифилисе, подостром или остром септическом эндокардите, атеросклерозе, травмах грудной клетки. Иногда встречается относительная недостаточность аортального клапана при значительном расширении устья аорты у больных гипертонической болезнью и выраженным атеросклеро­зом аорты.

Патогенез. При недостаточности полулунного клапана в диастолическую фазу часть крови из аорты обратно возвращается в левый желудочек. Кроме того, в левый желудочек поступает нормальная порция крови из левого предсердия. Увеличивается диастолическое наполнение левого желудочка, приводящее к тоногенной его дилатации. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбро­сить в аорту увеличенный ударный объем крови. Наступает гипер­трофия левого желудочка. В связи с увеличением систолического выброса происходит расширение просвета аорты, усугубляя сте­пень недостаточности клапана.

Патологоанатомическая картина. Морфологическая картина зависит от этиологии. При ревматическом эндокардите воспали­тельно-склеротический процесс в основании створок клапана при­водит к их сморщиванию и укорочению. При первичном пораже­нии аорты (сифилис, атеросклероз) происходит растяжение ее устья и оттягивание створок. При септическом поражении створок могут отмечаться язвенный распад и образование дефектов. Значительно гипертрофированы стенки левого желудочка.

Клиническая картина. При незначительной недостаточности аортального клапана больные в течение многих лет не предъяв­ляют никаких жалоб, так как этот порок компенсируется усилен­ной работой левого желудочка.

При выраженной аортальной недостаточности больные предъ­являют жалобы на головокружение при быстрой перемене поло­жения тела вследствие нарушения питания мозга, что связано с низким диастолическим давлением. Появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные относительной коро­нарной недостаточностью за счет резкой гипертрофии миокарда. При ослаблении сократительной функции левого желудочка у больных появляется одышка, сердцебиение, приступы удушья.

При общем осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Из-за значительного колебания дав­ления в артериальной системе в систолу и диастолу появляются ряд характерных симптомов: пульсация сонных артерий («пляска каротид»), пульсация подключичных, плечевых и височных арте­рий; ритмичное, синхронное с пульсом, покачивание головы (симп­том Мюссе), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя, так называемый пульс (симптом Квинке).

При осмотре области сердца обнаруживается разлитой, при­поднимающий верхушечный толчок, который, как правило, сме­щается влево и вниз в шестое и седьмое межреберья. При паль­пации верхушечный толчок определяется в шестом, а иногда и в седьмом межреберье, кнаружи от левой срединноключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный.

Перкуторно граница относительной тупости сердца слева может смещаться до передней подмышечной линии за счет дилатации и гипертрофии левого желудочка. Сердце приобретает аортальную конфигурацию.

При аускультации в области верхушки сердца I тон ослаблен из-за отсутствия нормальной фазы изометрического напряжения левого желудочка и отсутствия замкнутых клапанов. Ослаблен II тон на аорте, а при значительном разрушении клапана может совсем не прослушиваться. Однако при сифилитическом и атеросклеротическом поражении аорты II тон может оставаться неиз­менным. При значительном снижении тонуса миокарда может выслушиваться протодиастолический или пресистолический ритм галопа. Характерен диастолический шум, выслушиваемый на аорте и в точке Боткииа-Эрба: мягкий, дующий, убывающий протодиастолический шум. Этот шум лучше выслушивается в фазу выдоха в положении больного стоя или сидя с наклоном туловища вперед. Иногда он выявляется при непосредственном выслушивании области сердца. Иногда в I точке могут выслуши­ваться шумы, имеющие функциональное происхождение: при большом расширении левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана и появляется систолический шум. В I точке изредка выслушивается диастолический шум — шум Флинта. Он связан с тем, что при большом обратном кровотоке струя крови отодвигает створку митрального клапана, тем самым создавая функциональный митральный стеноз.

При аускультации артерий часто можно выявить двойной шум Дюрозье-Виноградова и двойной тон Траубе. Лучше всего эти феномены определяются над крупными артериями, в частности, над сонными и бедренными артериями.

Пульс при аортальной недостаточности становится скорым, высоким, большим, что обусловлено большим пульсовым давлени­ем и увеличенным ударным объемом крови, поступающим в аор­ту во время систолы. Всегда изменяется артериальное давление:

систолическое повышается, диастолическое снижается, то есть отмечается увеличение пульсового давления до 80-100 мм рт. ст. и выше (в норме оно 40-50 мм рт. ст.).

На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси сердца влево, смещение интервала S-Т и двухфазный или отрицательный зубец Т. На фонокардиограмме амплитуда I тона над верхушкой и II тона над аортой снижена; во втором межреберье справа и над точкой Боткина-Эрба регистрируется высокочастотный, малоамплитудный убываю­щий шум тотчас после II тона.

Рентгенологически выявляется увеличение левого желудочка, расширена аорта и усилена ее пульсация. Иногда можно отметить резко выраженные «движения коромысла» между контуром левого желудочка и контуром аорты («танцующее сердце»).

На эхокардиограмме отмечают дилатацию и увеличение экс­курсии стенок левого желудочка, преждевременное закрытие митральных створок, расширение просвета и увеличение пульса­ции стенок аорты, отсутствие смыкания аортального клапана в диастоле.

Течение. Особенностью аортальной недостаточности является то, что она многие годы компенсируется и больные не предъявля­ют существенных жалоб. При ослаблении сократительной способ­ности гипертрофированного левого желудочка развиваются застой­ные явления в малом круге кровообращения. При аортальной недостаточности иногда возникает острая слабость левого желу­дочка, клинически проявляющаяся приступом сердечной астмы. Истощение компенсаторных возможностей миокарда приводит к тотальной сердечной недостаточности, при этом сравнительно быстро уже наступает смерть.

Лечение. Проводится этиологическое консервативное лечение заболевания, вызвавшего аортальную недостаточность. Исполь­зуются лечебные мероприятия по предупреждению развития сердечной недостаточности. Оперативное лечение состоит из проте­зирования искусственного аортального клапана.