1.10. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), по определению Европейского респираторного общества, - нарушение, характеризующееся уменьшением максимального потока воздуха при выдохе и замедлением форсированного опорожнения легких, при том, что эти признаки сохраняются, по крайней мере, в течение нескольких месяцев, в большинстве же случаев медленно прогрессируют и минимально реагируют на бонходилататоры.

Международная классификация болезней Х пересмотра предлагает термин ХОБЛ вместо ХОБ (хронический обструктивный бронхит). В настоящее время понятие ХОБЛ часто получает расширительную трактовку, составляя групповое понятие, охватывающее, наряду с ХОБ и эмфиземой, также бронхиальную астму, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, нередко и бронхоэктатическую болезнь (А.Г. Чучалин, 1997; Jeffery P.K., 1997).

Распространенность. Сейчас ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире, и, предсказывается, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и смертности от нее. В США по данным статистики распространенность ХОБЛ составляет 11900 на 100 000, а в России 1863,1 на 100 000 населения. Низкий показатель заболеваемости в нашей стране связывают с отсутствием унифицированных методов эпидемиологического исследования. С возрастом заболеваемость ХОБЛ увеличивается. Мужчины болеют чаще на 27,4%, чем женщины.

Факторы риска. Основными факторами риска ХОБЛ являются курение, наследственно обусловленная недостаточность α₁-антитрипсина, профессиональная пыль и химикаты, а также поллютанты, как атмосферные, так и внутри жилищ, респираторные вирусы, бактерии, грибы. Другими факторами риска могут быть гиперреактивность бронхов, нарушение иммунологического равновесия, социально-экономическое состояние.

Патогенез. Развитие ХОБЛ обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей. На первом этапе происходит воздействие патогенных факторов на клеточные элементы, участвующих в воспалении (нейтрофилы, макрофаги и Т-лимфоциты). Клеточные элементы выделяют ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным потенциалом, который на фоне снижения местного антипротеазного потенциала приводит разрушению структурных элементов альвеол и формированию эмфиземы. При этом в первую очередь разрушаются участки альвеолярных стенок, прикрепляющиеся к терминальным бронхиолам.

Помимо воспаления, в патогенезе ХОБЛ играют важную роль два других процесса – дисбаланс в легких протеиназ-антипротеиназ и оксидативный стресс. Наиболее выраженными источниками оксидантов является курение (оксиданты в сигаретном дыме) и эндогенные факторы (нейтрофилы и альвеолярные макрофаги). Оксидативный стресс оказывает повреждающее действие практически на все легочные структуры. В последнее время обращается внимание на роль оксида азота в патогенезе болезней легких.

В результате хронического воспаления происходят ремоделирование бронхов, проявляющееся в увеличении подслизистого и адвентициального слоя, увеличении размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток, увеличении бронхиальной микрососудистой сети и гипертрофии и гиперплазии мускулатуры воздухоносных путей.

Наиболее ярким патофизиологическим проявлением при ХОБЛ является ограничение скорости потока выдыхаемого воздуха. Это ограничение является в основном необратимым вследствие обстукции на уровне мелких и мельчайших бронхов.

На поздних стадиях ХОБЛ развивается легочная гипертензия, приводящая развитию легочного сердца.

Патологическая анатомия. На разрезе легких стенки бронхов оказываются утолщенными за счет отека и склероза. Просвет бронхов обтурирован слизистым или гнойным секретом. Вокруг бронхов и сосудов наблюдается пневмосклероз разной степени выраженности, местами эмфизема легких. Рано возникают изменения в сосудах легких, вначале происходит утолщение интимы, за ним следует гипертрофия гладких мышц и инфильтрация сосудистой стенки клетками воспаления.

При микроскопическом изучении толстых срезов и ультраструктурном исследовании ткани легких выявляется редукция капиллярной сети межальвеолярных перегородок. При этом наблюдаются разные стадии этого процесса от сужения части капилляров до полной облитерации просветов большей части капиллярной сети альвеол с перикапиллярным склерозом. Следствием легочной гипертензии является гипертрофия стенок правого желудочка и предсердия.

Клиническая картина. Первым симптомом ХОБЛ является кашель, который часто недооценивается пациентами вследствие связывания его с курением. Вначале кашель беспокоит периодически, иногда бывает только по ночам, затем он присутствует каждый день. Обычно кашель сопровождается с выделением небольшого количества вязкой мокроты после серии кашлевых толчков.

Важным симптомом является одышка. Вначале одышка отмечается лишь при физической нагрузке или респираторных инфекциях. В последующем она беспокоит постоянно при незначительной физической активности и в покое. Больные иногда отмечают хрипы при дыхании (свистящее дыхание) и стеснение в груди.

При тяжелом течении наблюдаются и общие симптомы болезни – общая слабость, снижение аппетита, потеря веса, депрессия, или возбуждение, в период обострения заболевания может быть повышение температуры до субфебрильной.

При объективном исследовании можно отметить цианоз, набухание шейных вен. Больные принимают вынужденное сидячее положение, пытаясь облегчить дыхание. У больных можно заметить выдох через сомкнутые губы, что служит замедлению скорости потока выдыхаемого воздуха и позволяет более эффективно опорожнить легкие. С прогрессированием болезни пальцы приобретают форму «барабанных палочек», а ногти – «часовых стекол», отек голеностопных суставов, являющимся признаком развития легочного сердца.

В начале заболевания при исследовании дыхательной системы можно отметить учащенное дыхание (в покое оно составляет 20 дыхательных движений в минуту) и участие вспомогательных мышц в акте дыхания. При сопутствующей эмфиземе грудная клетка приобретает бочкообразную форму, перкуторный тон имеет коробочный оттенок. В участках перифокальной воспалительной инфильтрации определяется притупление. Дыхание ослабленное везикулярное или жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы, иногда влажные незвучные хрипы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы можно отметить перкуторно расширение относительной тупости сердца вправо и увеличение площади абсолютной тупости сердца. Первый тон во второй точке точке аускультации ослаблен, выслушивается акцент II тона в IV точке. Иногда определяется симптоматическая артериальная гипертония.

Анализы крови отклоняются только при обострениях сопутствующих воспалительных заболеваний дыхательной системы – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ. При сгущении крови (эритроцитоз) наблюдается замедление СОЭ.

Исследование мокроты выявляет большую ее вариабельность и находится в зависимости от сопутствующей патологии (бронхит, бронхиальная астма, бронхиолит).

Ведущее значение в диагностике и определении степени тяжести ХОБЛ имеет исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии (определяется ОФВ₁, ЖЕЛ и ОФВ₁/ЖЕЛ); при этом иногда используются тесты с бронходилататорами (β₂-агонистами и холинолитиками). Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания. При ОФВ₁ <40% рекомендуется измерять напряжение газов артериальной крови (SaO₂ и CO₂).

Рентгенологическое исследование дает возможность провести дифференциальный диагноз с другими сходными по клинико-лабораторным данным заболеваниями легких, провести мониторинг изменений легких на протяжении всей жизни пациента. В изучении тонких признаков изменения легочной паренхимы используется компьютерная томография. Бронхоскопия не является обязательным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

В определении легочного сердца используются рентгенография, ЭКГ, эхокардиография и магнитно-резонансная томография.

Течение. ХОБЛ обычно является прогрессирующим заболеванием. Чаще всего к ухудшению состояния и нарастанию одышки приводят инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, обострения хронического бронхита и другие заболевания бронхо-легочной системы. С течением времени функция легких ухудшается даже при наличии адекватной медицинской помощи.

В течении ХОБЛ выделяют следующие стадии: стадия 0 (риск развития болезни); стадия I (легкая стадия) – характерны хронический кашель и продукция мокроты, ОФВ₁ равен или больше 70% должного; стадия II (средней тяжести) – появление одышки и обычно обращение к врачу, ОФВ₁ равен 50-69% должного; стадия III (тяжелая) – продолжение кашля и выделения мокроты, одышка в покое, ОФВ₁ равен 35-49% должного; стадия IV (крайне тяжелая), ОФВ₁ равен или меньше 35% должного.

Осложнения. Острая дыхательная недостаточность, развитие буллезной эмфиземы, эмболии легочной артерии, развитие легочного сердца.

Лечение. При обострениях заболевания лечение больных проводится в условиях стационара. Показаниями к госпитализации являются увеличение одышки, невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными препаратами, серьезные сопутствующие заболевания, впервые проявляющиеся аритмии сердца, пожилой возраст.

При острой дыхательной недостаточности проводится искусственная вентиляция легких. Одним из важнейших нефармакологических методов лечения, особенно при крайне тяжелой стадии, является оксигенотерапия.

В качестве симптоматической терапии широко используются бронхолитики:

а) холинолитики – атровент, тровентол; б) β₂-адреностимуляторы – препараты, доза и кратность их применения приведены в таблице 10а.

Лечение β-адреномиметиками обострения ХОБЛ начинают в ингаляциях в виде дозированных аэрозолей со спейсером или растворов, распыляемых через небулайзер. В последнее время для улучшения проходимости бронхов используются комбинации β₂-адреностимуляторов и атровента (беродуал, комбивент и др.); в) метилксантины – теофиллин.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон) используются для купирования тяжелых обострений и вне обострения заболевания как поддерживающее лечение при положительном ответе к терапии. Следует помнить, что не все больные чувствительны к гормонотерапии. Поэтому проводят пробное лечение для выявления больных, отвечающих на терапию стероидами. Глюкокортикоиды назначаются короткими курсами парентерально и внутрь для купирования острого тяжелого обострения заболевания и ингаляционно (бенакорт, глюкокор, икостероид, будесонид) с целью поддерживающего лечения.

Таблица 10а

Дозы и кратность введения симпатомиметиков при обострении ХОБЛ

Препарат	MDI дозы	MDI кол-во вдохов	Стандартные дозы ингаляционного раствора	Эквивалентные MDI вдохам ингаляци-онные дозы
Эпинефрин (адреналин, приматин)	0,16-0,15мг	2-4 каждые 4-6 часов	0,25-0,5 мл (1,25-11мг)	5-70
Изопротеринол (изупрел, меди-халлер-Изо)	0,08-0,13мг	2-4 каждые 4-6 часов	0,25-0,5 мл (1,25-2,5мг)	10-30
Изоэтарин (бронкометр,бронкозол,арм-а-мед и др.)	0,34мг	1-2 каждые 4 часа	0,25-1мл (2,5-10мг) или 1,25-5мг)	7-30
Метапротеринол (алупент, метапрел)	0,65мг	1-2 каждые 3-4 часа	0,2-0,3мл (10-15 мг или 2-5мл (10мг) или 2-5 мл (15мл)	15-23
Тербуталин (бретиар, бретин)	0,20мг	2 каждые 4-6 часов	0,25-0,5 мл (0,25-0,5мг)	-
Фенотерол (беротек)	0,20мг	2 каждые 4-6 часов	1-2мг	10-20
Альбутерол (провентил, вентолин)	0,09мг	1-2 каждые 4-6 часов	0,5 мл (2,5мг) или 3,0мл (2,5мг)	27
Пирбутерол (максаир)	0,20мг	1-2 каждые 4-6 часов	-	-
Битолтерол (торналейт)	0,37мг	2 каждые 4-8 часов	0,25-1 мл (0,5-2мг)	1-5
Сальметерол	0,02мг	2 каждые (серевент) 12 часов	-	-

Антибактериальные препараты (антибиотики) назначаются при инфекционных обострениях ХОБЛ. Выбор препарата должен проводиться в зависимости от чувствительности микроорганизмов. Антибиотики назначаются в течение 7-10 дней. При этом клиническая эффективность лечения оценивается уменьшением одышки, кашля и количества гнойно отделяемой мокроты за сутки.

Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин), изменяя реологические свойства мокроты, влияют на ее консистенцию, изменяют слизеобразование и оказывают нормализирующее действие на биохимический состав слизи. Применение муколитических средств в составе комплексной терапии (антибактериальные, бронхорасширяющие и противовоспалительные препараты) является патогенетически обоснованным.

В последние годы важное значение придается обучению пациентов с ХОБЛ. Обучение больных само по себе не улучшает переносимость физической нагрузки, но может играть роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью и состояния здоровья. Программа обучения включает: а) отказ от курения; б) базовая информация о ХОБЛ и патофизиологии болезни; в) общие подходы к терапии специфические вопросы лечения; г) принятий решений во время обострения и другие вопросы.

Прогноз при ХОБЛ серьезный, так как она снижает качество жизни, повышает инвалидность и уменьшает продолжительность жизни больных. Способствуют уменьшению выживаемости больных при ХОБЛ пожилой возраст, курение, низкий ответ на бронходилататоры, тяжело поддающаяся лечению гипоксемия и легочное сердце.