7.9. Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга)

Гиперкортицизм (hypercorticismus) — общее название группы синдромов, обусловленных избыточным содержанием в крови кортикостероидов.

Распространенность. Сравнительно редкое заболевание. Гипер­кортицизм встречается чаще у женщин в возрасте 20-40 лет.

Этиология. Различают первичный гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга) и вторичный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга). Первичный гиперкортицизм (примерно 15% случаев) развивается при аденоме (кортикостероме) или аденокарциноме коры надпочечников. Вторичный гиперкортицизм (около 85% слу­чаев) возникает при инфекционном и травматическом поражении гипоталамуса и аденомах гипофиза.

Патогенез. Патогенез заболевания связывают с нарушением регуляторных механизмов, которые контролируют функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При болезни Иценко-Кушинга возникает избыточная секреция АКТГ, являю­щаяся основным патогенетическим фактором заболевания. Гипер­продукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сет­чатой зон коры надпочечников. При болезни Иценко-Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, в результате чего происходит одновременное повышение секреции АКТГ, так и кортизола.

Повышенная продукция кортизола при болезни и синдроме Иценко-Кушинга ведет к артериальной гипертонии, остеопорозу, ожирению, пониженной резистентности к инфекциям, нарушению углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета. Уси­ление функции сетчатой зоны коры надпочечников приводит к гиперпродукции стероидов с андрогенными свойствами.

Патологоанатомическая картина. При морфологическом иссле­довании гипофиза при болезни Иценко-Кушинга можно отметить аденому из клеток, секретирующих АКТГ (хромофобную или базофильную аденому); реже встречается аденокарцинома перед­ней доли гипофиза. У больных с синдромом Иценко-Кушинга выявляется кортикостерома, состоящая из светлых и темных кле­ток смешанная (аденокортикальная аденома). Отмечают также остеопороз со спонтанными переломами костей, гипертрихоз и гирсутизм. При гистологическом исследовании кожи обнаруживают растяжение и гибель эластических и коллагеновых волокон, истончение эпидермиса. Часто находят нефролитиаз и хронический пиелонефрит.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на голов­ные боли, боли по ходу позвоночника и в пояснице, повышенную утомляемость, общую слабость, половые расстройства (у мужчин — импотенция, у женщин — снижается либидо, нарушается мен­струальный цикл, иногда наступает аменорея), апатию и плохую сообразительность.

При общем осмотре выявляются характерные черты — так называемый кушингоидный облик. У больных округлое лунообразное лицо с багрово-красным румянцем на щеках (матронизм), своеобразное ожирение (иногда без прироста массы тела) с уве­личением размеров живота («лягушачий живот»), отложением жира в области шеи, над ключицей и в районе VII шейного поз­вонка («бычий загривок») при значительном исхудании рук и ног. Кожа тонкая, сухая, шелушащаяся, с багрово-мраморным рисун­ком. На коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверх­ности бедер и других частей тела наблюдаются широкие дистро­фические полосы растяжения красновато-фиолетового цвета (стрии). На коже имеются фурункулы и угри. У женщин наблю­дается оволосение по мужскому типу (гирсутизм) с выпадением волос на голове. На лице преобладает рост пушковых волос. У мужчин может наблюдаться некоторая феминизация, уменьше­ние роста волос на лице и выпадение их на теле.

При тяжелом течении бывают изменения со стороны костной системы — остеопоротические изменения скелета с компрессией тел грудных и поясничных позвонков, смещением позвонков и сдавлением спинного мозга и нервных корешков, переломом костей позвоночника, ключицы и ребер. Вследствие снижения реактивно­сти организма нередко возникают бронхиты, пневмонии, туберкулез.

При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдается расширение границы сердца влево, акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке. Артериальное давление повышено.

В ряде случаев обнаруживают гастродуоденальные язвы («стероидная язва»); иногда они осложняются желудочным крово­течением. Нарушаются многие функции печени. У многих больных развивается пиелонефрит, характеризующийся хроническим, ла­тентным течением, и мочекаменная болезнь. При длительной артериальной гипертонии развивается нефросклероз, который в далеко зашедших случаях осложняется почечной недостаточностью вплоть до развития уремии.

При исследовании периферической крови наблюдаются увели­чение числа эритроцитов и лейкоцитов, лимфопения и эозинопения. В активной стадии болезни констатируют повышение уровня фибриногена и снижение фибринолитической активности крови. В крови снижено содержание альбуминов и калия и повышен уровень глобулинов, натрия и хлора. Отмечается гипофосфатемия, снижена активность щелочной фосфатазы — один из факторов развития остеопороза. Часто регистрируются пониженная толерант­ность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия. При болезни Иценко-Кушинга в крови повышено содержание АКТГ и кортизола, а при синдроме Иценко-Кушинга — лишь уровень кортизола. Повышается выделение с мочой 17-ОКС, 17-КС, кортизола.

В топической диагностике поражений надпочечников может быть использовано рентгенологическое исследование с ретропневмоперитонеумом или артериографией. Применяют также ска­нирование надпочечников с помощью холестерина, меченного радиоактивным йодом. Опухоли гипофиза (аденомы) могут про­являться на рентгенологических снимках увеличением размеров турецкого седла или разрушением его. Применяется компьютерная томография.

Течение. Заболевание обычно развивается медленно, но неук­лонно прогрессирует.

По степени тяжести гиперкортицизм может быть легкой, сред­ней, тяжелой. При легкой степени симптомы заболевания выра­жены умеренно. Менструальный цикл иногда сохранен. Остеопороз может отсутствовать. Средняя степень тяжести характери­зуется выраженностью всех симптомов заболевания без осложне­ний. При тяжелой степени — наряду с яркой картиной болезни имеются осложнения.

Осложнения: рожа, сепсис, флегмона, пневмония, кровоизлия­ние в мозг, почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недо­статочность, гипертония, сахарный диабет, остеопороз с последую­щими переломами костей.

Лечение. Диета должна включать ограниченное количество жиров, углеводов и жидкости при достаточном количестве белка. В неделю 1 раз назначаются разгрузочные дни (молочные, яб­лочные, овощно-фруктовые).

При гипоталамо-гипофизарных формах гиперкортицизма лег­кой и средней тяжести применяется рентгенотерапия. Может быть использована медикаментозная терапия, направленная на блокаду функции гипофиза (парлодел, ципрогептадин или резерпин). При неэффективности рентгенотерапии и при тяжелом течении заболе­вания проводят двустороннюю тотальную адреналэктомию с последующей поддерживающей терапией преднизолоном в ежед­невной дозе 5-10 мг.

Основным способом лечения при опухолях надпочечника (синдроме Иценко-Кушинга) является хирургическое удаление опухоли. При неоперабельных опухолях показаны ингибиторы синтеза кортикостероидов. С этой целью назначают хлодитан, метопирон, аминоглютетимид, трилостан.

Одновременно проводится профилактика и лечение различных осложнений гиперкортицизма.

Прогноз заболевания без лечения неблагоприятный. Тяжелые формы заболевания рано приводят к инвалидности и нередко заканчиваются летально вследствие возникновения различных осложнений.