7.8. Гипогликемическая болезнь

Гипогликемическая болезнь (син.: гипогликемический комплекс, гиперинсулинизм) — заболевание, характеризующееся приступами гипогликемии.

Распространенность. Гиперинсулинизм обычно встречается в возрасте между 30 и 60 годами, но изредка бывает и у детей моложе 5 лет.

Этиология. Гипогликемия может наступить в результате раз­личных причин, которые нарушают нормальный гомеостатический механизм, призванный поддерживать нормальный уровень глюко­зы в крови. К ним относятся чрезмерное поступление инсулина в организм из-за увеличенного его введения, повышенной секреции вследствие функционального расстройства поджелудочной железы или наличия в ней опухоли (инсулинома). Гипогликемия встре­чается при заболеваниях печени, демпинг-синдроме, нарушениях всасывательной функции кишечника. Спонтанная гликемия наб­людается при некоторых нервно-психических расстройствах, хро­ническом алкоголизме, органических поражениях головного мозга. Возможна гипогликемия наследственного происхождения, обус­ловленная замедленным распадом инсулина вследствие энзиматического блока инсулиназы.

Патогенез. Мозг получает почти всю энергию из углеводов, главным образом глюкозы. Центральная нервная система особен­но чувствительна к падению уровня глюкозы ниже 2,0 ммоль/л. При этом появляются вначале корковые симптомы — сонливость, потливость, гипотония, тремор. Затем нарушаются функции диэнцефальной области, в результате чего теряется сознание, появляют­ся судорожные движения, клонические спазмы мышц и беспокой­ство. Поражение подкорковых образований приводит развитию комы, арефлексии, гипотермии, брадикардии, поверхностному дыханию. Тяжелая затянувшаяся гипогликемия может приводить к органическим ее изменениям различной обратимости, а в особен­но тяжелых случаях — к необратимым изменениям с развитием некроза. Гипогликемию сопровождают симптомы раздражения симпатической нервной системы (тахикардия, эритема, расшире­ние зрачков, пот).

Патологоанатомическая картина. Самой частой причиной орга­нического гиперинсулинизма является опухоль бета-клеток ост­ровков — инсулинома. Причем, только около 50% опухолей бета-клеток островков являются функционально активными. В 10% случаев инсулиномы бывают злокачественными. В 10-12% случаев аденомы бывают множественными, изредка внепанкреатической локализации (чаще в стенке двенадцатиперстной кишки). Диаметр аденом бывает самым различным — от 2мм до 10см (в большин­стве случаев около 3 см).

Функциональный гиперинсулинизм и гипогликемия, вызванная внепанкреатическими причинами, не сопровождаются какими-либо морфологическими изменениями островкового аппарата.

Клиническая картина. Гипогликемическая болезнь характери­зуется триадой Уиппла: а) возникновением приступов спонтанной гликемии натощак, после мышечной работы или через 2-3 часа после еды; б) падением содержания сахара в крови во время приступа ниже 1,7-1,9 ммоль/л; в) купирование приступа введе­нием глюкозы или сахара.

Приступы гипогликемии возникают обычно внезапно и харак­теризуются ощущением голода, потливостью, слабостью, дрожа­нием конечностей, сердцебиением, чувством страха. В более тяже­лых случаях возбуждение может меняться потерей сознания с развитием комы. Иногда приступы начинаются с внезапной потери сознания. Характерной чертой приступов гипогликемии, связан­ной с опухолями клеток островковой ткани, является их возник­новение в ранние утренние часы.

При осмотре кожные покровы больных бледные, повышенной влажности. Зрачки широкие. Можно отметить тремор пальцев рук, клонические и тонические судороги. Больные повышенного питания из-за необходимости частого приема пищи. Наблюдается тахикардия. Нарушена чувствительность, появляются патологиче­ские рефлексы.

Для диагностики проводят определение глюкозы в крови, ин­сулина и С-пептида (натощак и на фоне пробы с голоданием и глюкозотолерантного теста). Для топической диагностики инсулиномы используют ангиографию поджелудочной железы, ультразву­ковое исследование, компьютерную томографию и ретроградную панкреатодуоденографию.

Течение. Инсулиномы в большинстве случаев имеют прогресси­рующее течение. При хронической гипогликемии отмечаются апа­тия, снижение умственных способностей, слабость, импотенция. Внепанкреатические гипогликемии характеризуются более легким течением, во время приступов сознание обычно сохраняется, при­ступы короткие, купируются обычно больными самостоятельно.

Лечение. При функциональном (внепанкреатическом) гиперинсулинизме назначается частое, дробное, богатое углеводами питание (не реже 5-6 раз в день).

Приступы гипогликемии купируют внутривенным введением 40-60 мл 40% раствора глюкозы.

Лечение инсулином хирургическое. При своевременном опера­тивном лечении инсулином прогноз благоприятный.