Особенности коматозных состояний при диабете (ф. И. Комаров и др.)

	Кетоацидотическая кома	Гиперосмолярная кома	Гипогликемическая кома
Диагноз: диабет Причина Развитие Чувство голода Жажда Тошнота, рвота Боль в животе Глаза Кожа Язык Дыхание	Установлен, тяжелое течение. В редких случаях не установлен Недостаточное лечение сопутствующие инфекции, травмы, другие стрессоры Медленное, в течении нескольких часов Нет, потеря аппетита Выраженная Часто Часто Запавшие, глазные яблоки мягкие Сухая, тургор снижен Сухой с налетом Глубокое, шумное с запахом ацетона Кетоацидотическая кома	Установлен, тяжелое течение. В редких случаях не установлен Обезвоживание вследствие рвоты, приема мочегонных, недостаточного питья при высоком диурезе, гемодиализа, почечной недостато-чности Медленное Потеря аппетита Нередко отсутствует Чаще есть Часто Запавшие, глазные яблоки мягкие Сухая, тургор снижен Сухой Запаха ацетона нет. Поверхностное, частое Гиперосмолярная кома	Установлен, проводится лечение инсулином Избыточная доза инсулина. Недостаточная еда после введения инсулина Быстрое, в течение нескольких минут Часто бывает Нет Редко Нет Широкие зрачки Влажная, пот. Тургор обычный Влажный Нормальное Гипогликемическая кома
Артериальное давление Пульс Мышцы Рефлексы Температура тела Эффект от введе-ния глюкозы В сыворотке крови: Глюкоза, ммоль/л Натрий, ммоль/л Мочевина, ммоль/л Хлориды,ммоль/ л Кетоновые тела Бикарбонаты, ммоль/л Инсулин	Снижено Учащен, слабого наполнения Расслаблены Снижены или отсутствует Часто ниже нормы Отсутствует Выше 20-40 58,6 4,8-5,0 25,2 Резко повышены 1-7,5 (снижены) Снижен	Снижено Учащен, малого наполнения Расслаблены Снижены или отсутствует У части больных повышена (инфекция) Отсутствует Выше 30-40 60-69,6 16,6-32,0 20-33,5 Норма 8-20 Повышен, нормален	Нормальное Учащен, хорошего наполнения, иногда замедлен, с перебоями Напряжены, часто судороги Нормальные или повышены Снижена Быстрый Менее 2,75 59-61 4,8-5,0 28,2-30,0 Норма » Повышен

состоянию больного. Примерно 4 г глюкозы утилизи­рует 1 ЕД инсулина. Применяется инсулин короткого действия до 6-8 часов (простой инсулин, хумулин, регуляр), средней степени продолжитель­ности действия до 10-12 часов (суспензия цинк-инсулина аморфно­го, семилонг, инсулин семиленте, протфан МС, хумулин НПХ) и длительного действия до 16-30 часов (протамин-цинк-инсулин прозрачный, суспензия инсулин-протамина, суспензия цинк-инсулина лантус, инсулин-ульралента, ультратард НМ, хумулин-ультралента и др.). В последнее время рекомендуется инсулины комбинированного действия – микстард НМ 10, хумулинМ-2, инсулин комб и др.

Важное место в лечении сахарного диабета занимают пероральные сахароснижающие средства. Используются следующие препараты сульфанилмочевины — бутамид, букарбон, изорал, манинил, диабетон, минидиаб, амарил и др. Они стимулируют высвобож­дение инсулина из поджелудочной железы, не только и не столько путем непосредственного действия на бета-клетки, сколько путем восстановления их чувствительности к глюкозе. Показаниями к назначению препаратов сульфанилмочевины являются инсулиннезависимый сахарный диабет средней тяжести, а также переход легкой формы диабета в среднетяжелую, когда одной диеты недо­статочно для компенсации. При сахарном диабете II типа средней тяжести препараты сульфаниломочевины могут быть использова­ны в комбинации с бигуанидами. При тяжелой и инсулинорезистентной форме сахарного диабета I типа они могут применяться с инсулином. В настоящее время препаратами сульфанилмочевины лечатся по меньшей мере, каждый третий больной сахарным диабетом.

Гипогликемизирующим действием обладают бигуаниды. Бигуаниды потенцируют действие инсулина, усиливая проницаемость мембран мышечных клеток для глюкозы, облегчая ее транспорт внутрь клетки, зависимый от присутствия инсулина. Важное свой­ство бигуанидов — торможение липогенеза и усиление липолиза. Показанием к применению бигуанидов является инсулинонезависимый сахарный диабет (II тип) средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии заболевания печени и почек. Бигуаниды являют­ся производными гаунидина. К ним относятся фенформин, адебит, диформин, метформин сиофор и др. Используется комбинированный препарат (бигуаниды + сульфанилмочевина) – глибомет.

В ходе лечения больных сахарным диабетом с целью профилактики развития ангиопатий применяются ангиопротекторы, вазодилататоры и антиагреганты — липамид, клофибрат, метионин, никотиновая кислота, пармидин, трентал и витамины (аскорутин, витамины группы В, ретинол).

В последнее время предлагается оральное противодиабетическое средство глюкобай, обладающий новым принципом дейтсвия при сахарном диабете. Акарбоза, действующее вещество глюкобая, ингибирует фермент альфа-глюкозидазу в тонком кишечнике, за­медляет переваривание углеводов и уменьшает постпрандиальное повышение глюкозы в крови. Глюкобай применяется влечении больных с диабетом I и II типов как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими противодиабетическими препаратами. Пре­парат назначается по 50-100 мг 3 раза в день.

Л е ч е н и е к е т о а ц и д о т и ч е с к о й к о м ы. При этом, как правило, используется простой инсулин в режиме больших или малых его доз. При применении режима больших доз начальная доза инсулина составляет 50-100 ЕД внутривенно капельно, затем назначают по 25-100 ЕД каждые 2 часа подкожно или внутримы­шечно. При применении режима малых доз вначале вводят 16-20 ЕД инсулина внутримышечно, затем по 6-10 ЕД внутримышечно или внутривенно капельно. Режим малых доз инсулина предпоч­тительнее при относительно небольшой гипергликемии (не более 35 ммоль/л). При любом режиме доза инсулина определяется давностью коматозного состояния, его тяжестью и уровнем гипер­гликемии. Вводят изо- или гипотонический раствор хлорида нат­рия (до 3-5 л/сутки). Для коррекции электролитных сдвигов внутривенно капельно назначают 250 мл 4% раствора гидрокар­боната натрия и при нормальном диурезе 10% раствор хлорида калия 3-6 г/сутки. Проводят кислородотерапию. При шоке наз­начают мезатон, норадреналин, кофеин, при сердечной недоста­точности— строфантин, коргликон.

П р и г и п е р о с м о л я р н о й к о м е — наряду с введением соответствующих доз инсулина, назначается в первые двое суток до 10-20 литров жидкости (гипотонический 0,45% раствор хлорида натрия, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глю­козы) . Другие лечебные мероприятия — коррекция гипокалиемии, терапия коллапса, профилактика тромбозов.

Г и п о г л и к е м и ч е с к у ю к о м у купируют внутривенным введением 50 мл 40% раствора глюкозы. Если больной не прихо­дит в сознание, через 10 минут повторно вводят глюкозу. При отсутствии эффекта внутривенно капельно до стойкого выведения из комы и повышения сахара в крови применяют 5% раствор глю­козы. При невозможности введения глюкозы внутривенно назна­чают 5% раствор глюкозы подкожно и в виде капельной клизмы. Назначается адреналин 1 мл (0,1% раствор).

П р и и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т и (потребность инсулина достигает до 200 ЕД в день) — применяют простой инсулин, глюкокортикоиды (20-40 мг) в течение 2-3 недель с постепенным снижением дозы. Инсулин назначается в сочетании с пероральными гипогликемизирующими препаратами.