7.4. Гипотиреоз (микседема)

Гипотиреоз (hypothyreosis) — состояние, обусловленное сниже­нием функциональной активности щитовидной железы и недостат­ком ее гормонов в организме. Выраженные формы этого заболе­вания у взрослых обозначаются как микседема (myxoedema).

Распространенность. Микседема встречается примерно у одного из 1500 лиц, обращающихся за медицинской помощью. Гипотире­оз встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология. Причинами, вызывающими развитие первичного гипотиреоза, являются или гиплазия или аплазия щитовидной железы, недостаточное поступление в организм йода, субтоталь­ная тиреоидэктомия, передозировка радиоактивного йода, перене­сенные тиреоидиты. Вторичный гипотиреоз возникает при недо­статке тиреотропина, при расстройстве гипоталамической регуля­ции.

Патогенез. В патогенезе обязательным компонентом является понижение функции щитовидной железы с недостаточной продук­цией тиреоидных гормонов — трийодтиронина и тироксина. Недо­статочное содержание тиреоидных гормонов приводит к наруше­нию обмена веществ и изменениям тканей, органов и систем организма.

Патологоанатомическая картина. Морфологические изменения в щитовидной железе представлены в виде выраженной гипоплазии, аплазии или ее атрофии. При этом эпителий фолликулов пол­ностью исчезает и замещается лимфоцитами и соединительной тканью.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на вя­лость, апатичность, ухудшение памяти, понижение работоспособ­ности, снижение аппетита, сонливость, чувство зябкости. Частыми жалобами являются тугоподвижность суставов, ноющие боли в мышцах, особенно в икрах ног и пояснице. Отмечаются меноррагии и метроррагии. Наблюдаются ослабление умственной дея­тельности, подавленное настроение, раздражительность, головные боли.

При общем осмотре наблюдаются весьма характерные симп­томы. Походка вялая, отчасти является следствием сонливости и психической заторможенности, а отчасти — изменений в скелетной мускулатуре. Кожа сухая, бледная и утолщенная, как бы отечна, однако надавление не оставляет ямок, это отличает микседему от истинного отека. Причиной припухания кожи при микседеме является пропитывание подкожной клетчатки сложным белковым веществом — муцином, из-за чего произошло название болезни — «микседема» (от греч. myxa — слизь, oedema — отек). Кожа на ощупь грубая, холодная, шелушащаяся. Лицо отечно, особенно верхние веки, которые почти закрывают глазную щель. Губы вы­пячены, нос утолщен, щеки отвисают. Язык резко увеличен, в свя­зи с чем может быть нарушена речь. Выражение лица тупое, но оно меняется, когда больной разговаривает. Речь замедлена, вя­лая, монотонная. Волосы на голове редкие, отмечается выпадение волос в наружных концах бровей (симптом Гертога), ломкость ногтей, кариес зубов. Увеличение массы тела обусловлено задерж­кой воды. Сила в руках снижена.

Шея отечна, обильное разрастание соединительной ткани часто делает недоступной пальпацию щитовидной железы.

Вследствие метаболических нарушений в миокарде (микседематозное сердце) и отека мышечных волокон наступает расшире­ние границ сердца; иногда обнаруживаются признаки перикардиального выпота. При аускультации тоны сердца приглушены или глухие. Пульс замедлен до 40-50 ударов в минуту, слабого напол­нения и напряжения. Артериальное давление понижено. Систоли­ческий и минутный объем, скорость кровотока и объем циркули­рующей крови снижены. На электрокардиограмме вольтаж зубцов низкий, с уплощением зубцов Р и Т и снижением амплитуды комплекса QRS; часто удлинен интервал PQ.

При исследовании пищеварительной системы наблюдаются сухость слизистой оболочки рта, тошнота, метеоризм, запоры с отсутствием реакции на слабительные средства. Часто опреде­ляется гипо- и ахлоргидрия, нарушение всасывательной функции кишечника.

У больных в большинстве случаев поражается центральная и периферическая нервная система. При тяжелом, длительно существующем гипотиреозе могут возникнуть психозы. Нарушения со стороны периферической нервной системы проявляются сильными радикулярными болями в руках и ногах, парестезиями, судорогами.

При анализе периферической крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, иногда моноцитоз, СОЭ понижена, свертываемость крови повышена. Биохимическое исследование крови: уменьшение альбуминов, увеличены глобулины, особенно бета-глобулины; повышено содержание холестерина и бета-липопротеидов; отмечается умеренная гипогликемия; иногда снижен уровень кальция.

В крови снижены уровни Тз и Т_4. Недостаток тиреоидных гор­монов приводит к снижению обменных процессов, что отражается в уменьшении величины показателей основного обмена от 20% до 60%. Уменьшается поглощение щитовидной железой радиоак­тивного йода, введенного внутривенно, и составляет ниже 20% в течение 24 часов. Проводится эхографическое исследование щито­видной железы.

Течение и осложнения. Развитие болезни медленное. Более быстрое развитие симптомов наблюдается после полного удаления щитовидной железы. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение ведут к полному устранению всех симптомов гипотиреоза. Однако умственную отсталость при врожденной микседеме не всегда удается устранить полностью. Снижена репродуктивная способность при гипотиреозе. У больных микседемой изредка мо­жет развиться гипотиреоидная кома, обычно она приводит к смер­ти, если не оказать экстренную помощь.

Лечение основано, главным образом, на применении тиреоид­ных гормонов с целью компенсации недостаточности щитовидной железы.

Диету следует назначать независимо от формы и тяжести заболевания с незначительным содержанием жиров и хлористого натрия и умеренным потреблением мяса. Назначают витамины В₆ и В₁₂.

При гипотиреозе и микседеме очень хороший эффект оказывает применение тиреоидина. Учитывая различную индивидуальную чувствительность больного, тиреоидин назначают первоначально по 0,025 г 2-3 раза в день с последующим постепенным, через 3-4 дня, увеличением (до 0,1 г 3 раза в сутки) до нормализации показателей основного обмена. Поддерживающая доза подбирает­ся индивидуально.

Тироксин применяют по 0,1-0,2 мг внутрь, действует медленно (начало через 2-3 дня), но с большим последствием (7-10 дней после отмены).

В последнее время широкое распространение для лечения микседемы получил трийодтиронин, который почти в 10 раз эффек­тивнее тиреоидина. Он действует быстро, рекомендуется приме­нять в сочетании с тироксином и йодидом калия. Особенно следует трийодтиронин применять при тяжелых состояниях (микседематозной коме), а также в тех случаях, когда применение тиреоиди­на не дает желаемого эффекта.

Проводится симптоматическое лечение — сердечно-сосудистые, ферментные и липотропные препараты. Всем больным после исчез­новения симптомов гипотиреоза рекомендуется при поддерживаю­щей гормональной терапии заниматься лечебной физкультурой, больше бывать на свежем воздухе, принимать солнечные ванны.