1.7.2. Экссудативный плеврит

Клиническая картина. Экссудативный плеврит часто возникает остро, ознобом, сопровождаясь высокой температурой, достигаю­щей 39-40°С. Появляются вначале боль в боку, связанная с дыха­нием, которая уменьшается после накопления экссудата. Затем появляется тупая боль и тяжесть в соответствующей половине грудной клетки. Кашель различной интенсивности. Больные жа­луются на одышку (она появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого). Появляется общая слабость, разбитость, плохой аппетит.

В ряде случаев, особенно при серозных плевритах, характерно более спокойное, незаметное начало, температура не достигает высоких цифр, незначительная интоксикация.

Общее состояние больных обычно тяжелое, особенно при гной­ном плеврите. Больные принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном в больную сторону. При значительном плевральном выпоте в акте дыхания участвуют крылья носа и вспомогательные дыхательные мышцы. Иногда бывает акроцианоз.

При осмотре грудной клетки можно отметить сглаженность или выбухание межреберных промежутков на больной стороне. Эта половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Кожа в нижней половине грудной клетки бывает отечной, а складка ее, приподнимается между двумя пальцами, оказывается более массивной, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха). Голо­совое дрожание в области скопления жидкости не проводится. Вначале притупление перкуторного звука не определяется или не­значительное, так как экссудат накапливается в реберно-диафрагмальном синусе. К тому же считают, что свободный плевральный выпот становится определимым перкуторно, когда количество его превышает 400 мл. По мере накопления жидкости перкуторно начинает определяться тупой звук. Чаще всего ее верхняя граница представляет собой изогнутую в виде параболической кривой линию — так называемую линию Дамуазо, верхняя точка которой расположена по задней подмышечной линии с пологим спуском к позвоночнику сзади и к грудине спереди. Между позвоночником и восходящей линией тупости определяется треугольник Гарленда с тимпанитом, а на здоровой стороне — треугольник Раухфуса-Грокко с притуплением перкуторного звука. При экссудативном плеврите обычно не определяются подвижность нижнего края легкого на стороне поражения. Левосторонний экссудативный плеврит характеризуется исчезновением пространства Траубе. По данным перкуссии можно приблизительно судить о количестве экссудата. Так, при притуплении, доходящем спереди до IV ребра, содержится около 1500 мл жидкости, до III ребра — 2000 мл, до ключицы — 3000 мл. При аускультации дыхание в области скоп­ления жидкости не прослушивается или бывает резко ослаблен­ным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно брон­хиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха.

При исследовании сердечно-сосудистой системы можно отме­тить следующие изменения. При правостороннем выпотном плев­рите границы относительной тупости сердца и сосудистый пучок смещаются влево. При левостороннем плеврите левую границу относительной тупости сердца часто невозможно определить, так как она сливается с притуплением, образуемым плевральным экссудатом. Тоны сердца приглушены, учащены. Артериальное давление может понижаться. На электрокардиограмме могут отмечаться признаки диффузного изменения миокарда.

При анализе крови отмечается умеренный или значительный (при гнойных плевритах) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Увеличивается СОЭ. При плевритах туберкулезной этиологии характерны лимфопения, эозинопения, моноцитоз.

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с ко­сой верхней границей. При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и поэтому необходимо проводить исследование в прямой и боковой проекциях. Осумкованный пристеночный плеврит дает картину пристеночного затем­нения, причем медиальная граница обычно бывает резко очерче­на. При междолевом плеврите затемнение расположено по ходу междолевой борозды в виде веретена или треугольника. Диафрагмальные плевриты характеризуются резким ограничением под­вижности диафрагмы или полным отсутствием ее; верхний контур экссудата выпуклый кверху и повторяет форму диафрагмы.

Таблица 10