6.3. Агранулоцитоз

Агранулоцитоз (agranulocytosis) — клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением в крови числа гранулоцитов 0.75*10⁹/л и ниже, общего количества лейкоцитов—­ниже 1*10⁹/л.

Этиология. Выделяют миелотоксические и иммунные агранулоцитозы. Миелотоксические агранулоцитозы возникают в резуль­тате токсического действия цитостатических препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, бензол и его гомологи, мышъяк, ртуть, препараты золота, амидопирин, бутадион), левомицетина и иони­зирующей радиации. Иммунные агранулоцитозы различают: а) аутоиммунные — осложняют аутоиммунные заболевания (системные поражения соединительной ткани); б) гаптеновые (в настоящее время зарегистрировано свыше 300 лекарственных средств, вызывающих развитие агранулоцитоза).

Патогенез. Патогенез миелотоксического агранулоцитоза свя­зан с угнетением цитостатическими факторами клетки — пред­шественника миелjпоэза или полипотентной клетки стволовой клетки. В связи с этим в крови уменьшается количество не только гранулоцитов, но и ретикулоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов. При этом миелотоксические вещества, в особенности ионизирую­щая радиация, угнетают не только клетки костного мозга, но и пролиферацию клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кожи, волосяных фолликулов и др.

При иммунном агранулоцитозе преждевременная гибель гра­нулоцитов обусловлена появлением антител. В случае возникно­вения аутоантител аутоагрессия может распространяться на не­сколько ростков — и гранулоцитарный, и тромбоцитарный, и эритроцитарный. В развитии иммунного гаптенового агранулоци­тоза важную роль играет индивидуальная чувствительность орга­низма. При попадании в организм медикаментозных препаратов, соединяясь с белком, обретают свойства антигенов. Механизм индивидуальной реакции организма на введение медикамента при гаптеновом агранулоцитозе неясен. Однажды появившись, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в организм того же препарата — гаптена.

Возникновение клинических симптомов при агранулоцитозе во многом связаны с отсутствием «гранулоцитарного защитного барьера». Вместе с тем в развитии язвенно-некротических процес­сов имеет значение не только степень лейкопении и нейтропении, но также состояние гуморальных механизмов иммунитета и защитная функция ретикуло-гистиоцитарной системы.

Патологоанатомическая картина агранулоцитоза характери­зуется главным образом картиной септического осложнения. Собственно в костном мозге вначале в картине трепаната может быть уменьшена клеточность за счет исчезновения гранулоцитарного ряда, а в последующем может быть картина панмиелофтиза.

Клиническая картина, Клинические симптомы агранулоцитоза складываются в основном из некротических явлений и картины острого сепсиса.

Больные при постепенном развитии заболевания отмечают слабость, недомогание, боли в суставах. Иммунный агранулоцитоз чаще развивается остро, характеризуется резким подъемом тем­пературы — до 39-40°С. Больные жалуются на затруднения при открывании рта, приеме пищи, глотании. Появляются боль в гор­ле, слюнотечение, неприятный запах изо рта, затруднения речи. При поражении слизистой тонкой кишки (некротическая энтеропатия) возникают вздутие живота, урчание, жидкий стул, иногда с примесью крови.

При объективном исследовании общее состояние больных сред­ней тяжести или тяжелое. Можно отметить язвенно-некротические процессы на коже, однако они чаще развиваются в полости рта и зева (на деснах, мягком небе, слизистой оболочке языка и щек, миндалинах, даже в гортани). Язык сухой, покрытый буроватым налетом. Иногда наблюдаются кровоизлияния в кожу и подкож­ную клетчатку, кровоизлияния из слизистых оболочек (чаще из носа, десен и маточные). Очень часто бывает herpes labialis или nasalis, принимающий некротический характер.

В редких случаях возможны локализации некрозов в легких с развитием гангрены или пневмонии со скудными физикальными данными. В большинстве случаев наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличение разме­ров сердца, глухость тонов и появление систолического шума, преимущественно у верхушки. Пульс учащен, слабого наполнения. У ряда больных отмечается резкое снижение артериального дав­ления, вплоть до развития коллапса. При осмотре отмечается вздутие живота, при пальпации — плеск и урчание в точке Поргеса, болезненность кишечника, чаще в правой подвздошной области.

Гематологическая картина: основными признаками являются снижение количества лейкоцитов, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Характерным и довольно постоянным симптомом яв­ляется эозинопения, а также увеличение количества лимфоидно-ретикулярных и плазматических клеток. При развитии гемор­рагического синдрома присоединяются анемия и тромбоцитопения. В пунктате костного мозга выявляется уменьшение общего количества миелокариоцитов с нарушением созревания гранулоцитов, увеличение лимфоидно-ретикулярных и плазматических клеток. Конечные стадии болезни характеризуются исчезновением миелоидных элементов с пролиферацией ретикулярных клеток или полным замещением костного мозга жировой тканью.

Течение, осложнения. В течении агранулоцитоза выделяют 3 периода: а) скрытый; б) период клинически выраженных про­явлений; в) конечный период.

Одним из опасных осложнений является некротическая энтеропатия, приводящая к септицемии и развитию бактериального эндотоксинового шока. При некротической энтеропатии нередко возникает перфорация кишечника с развитием перитонита. Среди других осложнений выделяют пневмонии, острый отек гортани, кровоизлияние в мозг, профузные кровотечения, часто приводя­щие к летальному исходу.

Прогноз иммунного агранулоцитоза при своевременной тера­пии в большинстве случаев благоприятный. Продолжительность заболевания — 2-3 недели. Высокий процент (до 60%) смертель­ных исходов дает гаптеновый агранулоцитоз. Резко отягощается прогноз гаптенового агранулоцитоза при повторном применении, вызвавшего агранулоцитоз препарата на фоне болезни.

Лечение. Больных срочно госпитализируют, устраняют этиоло­гические факторы и проводится комплексная терапия. При ауто­иммунном агранулоцитозе показаны глюкокортикоиды в высоких дозах (преднизолон 60-100 мг/сут.) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой препара­та. При гаптеновом агранулоцитозе глюкокортикоиды неэффек­тивны.

Проводится профилактика экзогенных инфекций путем поме­щения больных в асептические палаты, тщательного ухода за кожей и слизистыми оболочками. В лечении инфекционных ос­ложнений применяются антибиотики широкого спектра действия. Для подавления эндогенной кишечной инфекции назначаются неадсорбируемые антибиотики.

При необратимом миелотоксическом агранулоцитозе метод выбора — трансплантация костного мозга.