6.2.5. Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (lymphogranulomatosis) — первичное опу­холевое заболевание лимфатической системы.

Распространенность. Среди опухолевых заболеваний лимфати­ческой системы лимфогранулематоз занимает по частоте первое место. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Заболе­вание может встречаться в любом возрасте, но пик заболеваемо­сти приходится на возраст 16-30 лет и старше 50 лет.

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени остает­ся неизвестной.

Патогенез. В настоящее время принято считать, что лимфо­гранулематоз возникает локально в одном из органов лимфоидной системы (уницентрическое происхождение), а в дальнейшем про­исходит диссеминация клеток в другие лимфатические узлы (лимфогенно) и внутренние органы (гематогенно).

Патологоанатомическая картина. Основные изменения заклю­чаются в увеличении лимфатических узлов различных областей. На разрезе лимфатические узлы имеют серовато-белый или серо­вато-бурый цвет, пронизаны тяжами соединительной ткани. При микроскопическом исследовании обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клет­ки, нейтрофильные клетки. Наиболее характерным признаком для лимфогранулематоза считается пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогич­ны лимфобластам); 2) одноядерные гигантские клетки, или боль­шие клетки Ходжкина; 3) многоядерные клетки Березовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры.

Селезенка увеличена, плотна, на разрезе из-за наличия массы светло-серых очагов лимфогранулематозных разрастаний приоб­ретает так называемый порфирный вид (порфир—темно-красный с белыми вкраплениями гранит). Разрастания лимфогранулематозной ткани обнаруживаются и в других органах — желудке, кишечнике, печени и др.

Выделяют 4 гистологических варианта лимфогранулематоза: 1) преобладание лимфоидной ткани; 2) нодулярный склероз; 3) смешанно-клеточный вариант; 4) вариант с подавлением и вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клетками.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на сла­бость, общее недомогание, снижение трудоспособности. Рано воз­никает кожный зуд (примерно у 20-30% больных). Больные отмечают значительную потливость, она особенно ярко выражена в развернутом периоде болезни (ночные проливные поты). Появ­ляется повышенная температура, чаще всего она имеет волнооб­разный характер со снижением до нормы в периоды ремиссии. В период повышения температура достигает 38-39°С, колебания между утренней и вечерней температурой составляют 1-2°С. Лихорадка на первых порах хорошо купируется индометацином и бутадионом, затем эти препараты перестают помогать. Нередко первым симптомом, который заставляет обратиться к врачу яв­ляется локальное увеличение лимфатических узлов шеи (в 60-75% случаев). На втором месте по частоте поражения стоит уве­личение лимфатических узлов средостения и паховых областей (15-20%), на третьем месте — подмышечных областей (10-15%). Вначале увеличение лимфатических узлов не сопровождается на­рушением общего самочувствия больного. Величина лимфатиче­ских узлов может колебаться от гороха, фасоли до мужского кулака, изменяется при этом форма и размер шеи. Пораженные узлы вначале мягко-эластической консистенции, безболезненны на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, как правило, не нагнаиваются. В последующем вследствие перехода процесса на капсулу лимфоузлы спаиваются в массивные конгломераты. При общем осмотре иногда выявляются увеличенные подчелюстные, над- и подключичные, бедренные, затылочные и локтевые лимфатические узлы.

При осмотре кожных покровов отмечается склонность к раз­личного рода высыпаниям (крапивница, эритема, дерматит). Осмотр позволяет выявить также ряд симптомов, обусловленных сдавлением увеличенными лимфатическими узлами сосудов, нерв­ных стволов (регионарные цианозы, расширение вен, симптом Горнера и др.).

При сдавлении лимфатическими узлами средостения трахеи или бронхов появляются одышка, кашель, боли и чувство стесне­ния в груди. Лимфогранулематозные разрастания в брюшной по­лости сопровождаются болями, диспепсическими жалобами (от­рыжка, рвота, снижение аппетита) и расстройством стула (запо­ры). При значительном увеличении пальпируются абдоминальные лимфатические узлы в мезогастральной области около пупка. Селезенка при пальпации гладка, плотной консистенции, умерен­но увеличена. Гораздо чаще отмечается не увеличение, а болез­ненность селезенки, причиной которой является растяжение кап­сулы вследствие быстрого увеличения органа во время обострения заболевания.

Диагноз лимфогранулематоза основывается на характерной триаде: увеличении лимфатических узлов, лихорадке с профузными потами и кожном зуде. Диагноз считается достоверным при морфологическом его подтверждении — обнаружении в биоптате лимфатического узла клеток Березовского-Штернберга.

Увеличение лимфатических узлов средостения раньше всего можно заметить при рентгенологическом исследовании. При нали­чии увеличения лимфатических узлов средостения или брюшной полости следует прибегнуть к медиастиноскопии и лапароскопии с прицельной биопсией. Для определения размеров парааортальных и забрюшинных лимфатических узлов используется лимфография, выявления процесса в костях — радиоизотопное исследо­вание с технецием. Увеличение лимфатических узлов в брюшной полости выявляется с помощью компьютерной или ультразвуковой томографии.

Картина крови при лимфогранулематозе разнообразна, однако специфических изменений не отмечается. Могут быть нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с ядерным сдвигом влево, эозинофилия, лимфоцитопения (относительная и абсолютная). При поражении селезенки отмечается тенденция к уменьшению количества лейкоцитов, иногда до резко выраженной лейкопении. Вначале заболе­вания наблюдается повышение количества тромбоцитов, однако в последующем появляется тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Анемия обычно развивается в поздних стадиях забо­левания. СОЭ повышена, в конечной стадии болезни достигает 50-70 мм/ч. В крови отмечаются повышение содержания α₂-глобулинов и фибриногена, гипогаммаглобулинемия.

В костном мозге вначале заболевания характерных изменений не выявляется, а при поражении его обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга.

Течение. По остроте течения выделяют острую форму, подострую и хроническую.

По распространенности выделяют 4 стадии заболевания: I ста­дия (локализованная) с поражением только одной или двух смежных областей лимфатической системы; II стадия (регионарная) с поражением двух или более несмежных областей лимфати­ческой системы; III стадия (генерализованная) с поражением лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, селезенки, же­лезы Вальдейера; IV стадия (диссеминированная) с поражением внутренних органов (печени, плевры, костного мозга и др.).

В III и IV стадиях болезни постепенно нарастают анемия, кахексия, часто развиваются инфекционные осложнения. Наиболее часто встречаются вирусные инфекции, грибковые поражения, туберкулез. Иногда на исход заболевания оказывает сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами.

Лечение. Лечение при лимфогранулематозе назначается с учетом стадии заболевания. В I стадию применяется лучевая те­рапия, облучаются не только пораженные лимфатические узлы, но и области вероятного распространения процесса. При II и III стадиях применяют комбинированную терапию, включаю­щую химиотерапию, лучевую терапию и спленэктомию. Химиоте­рапия проводится с помощью различных комбинаций цитостатических препаратов. У больных с IV стадией обычно проводится химиотерапия, которая иногда дополняется локальной лучевой терапией.

При использовании современной программы лечения у 90% больных с I-II стадиями лимфогранулематоза наблюдается без­рецидивное течение и сохраняется трудоспособность. При III-IV стадиях ремиссии заболевания отмечаются у 80% больных.