6.2.3. Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (lympholeucosis chronica) — лей­коз, морфологический субстрат которого представлен в основном лимфоцитами.

Распространенность. Хронический лимфолейкоз представляет собой одну из распространенных форм лейкозов. Чаще он наблюдается в среднем и пожилом возрасте (25-70 лет), преимуществен­но у мужчин.

Этиология и патогенез. Этиология остается невыясненной. В патогенезе определенное значение придается избыточному накоп­лению в организме В-лимфоцитов вследствие гиперплазии лимфоидного аппарата лимфатических узлов, селезенки и костного мозга. В результате бурной пролиферации лимфатических элемен­тов в костном мозгу происходит подавление миелопоэза с разви­тием прогрессирующей анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении, а также отмечаются глубокие нарушения обмена веществ. В организме, хотя и много В-лимфоцитов, однако функционально они неполноценны. В последующем наступает снижение содержа­ния иммуноглобулинов и возникает склонность к инфекционным осложнениям. В крови появляются аутоантитела к эритроцитам, продуцируемые лимфатической тканью, и может возникать ауто­иммунная гемолитическая анемия.

Патологоанатомическая картина. Наблюдается значительное увеличение лимфатических узлов; на разрезе они имеют серый или серо-красный цвет. Лимфатические узлы сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. Увеличены размеры миндалин. Селезенка достигает значительных размеров — до 1 кг (при нор­ме 200 г). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат полностью охватывает фолликулы. Лимфатические инфильтраты отмечаются в печени, стенке желудка, поджелудочной железе, почках, коже. Наблю­дается лимфоидная метаплазия костного мозга.

Клиническая картина. В течении заболевания выделяют три периода: I — начальный; II — период выраженных клинико-гематологических проявлений; III — конечный (дистрофический) период.

В большинстве случаев хронический лимфолейкоз характери­зуется постепенным началом и длительным латентным течением. Первыми симптомами являются общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость. У ряда больных начальный период харак­теризуется увеличением отдельных групп лимфатических узлов при отсутствии субъективных симптомов. При этом чаще всего поражаются подчелюстные и шейные лимфоузлы. Иногда заболе­вание обнаруживается совершенно неожиданно, благодаря слу­чайному анализу крови, предпринятому по какому-либо поводу. Начальный период хронического лимфолейкоза может продол­жаться длительное время (иногда до 8-10 лет).

Второй период болезни характеризуется нарастанием общей слабости, усиленной потливостью, анорексией, кожным зудом и повышением температуры тела. В зависимости от преимуществен­ного увеличения лимфатических узлов появляются дополнитель­ные субъективные симптомы: диспепсические расстройства, одыш­ка и приступы удушья из-за компрессии средостения увеличен­ными лимфатическими узлами, геморрагические проявления. При общем осмотре больного отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Иногда на коже появляются не­специфические высыпания в виде крапивницы, эритемы, опоясы­вающего лишая, буллезных образований. Увеличены размеры миндалин. Увеличены лимфоузлы в различных областях тела, достигающие иногда размеров грецкого ореха и даже крупного яйца. При пальпации лимфоузлы тестоватой консистенции, под­вижны, не спаяны между собой и с кожей и безболезненны. Лишь в далеко зашедших случаях узлы становятся более плотными и несколько болезненными. Печень и селезенка увеличены, плотны на ощупь, однако не достигают таких больших размеров, как при хроническом миелолейкозе. Могут развиваться инфаркты селезен­ки, и тогда она болезненна при пальпации.

В большинстве случаев происходит поражение дыхательной системы вследствие выраженной перибронхиальной лимфоидной инфильтрации. У больных нередко возникают пневмонии и брон­хиты. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены дистрофией миокарда. Весьма часто наблюдаются поражения желу­дочно-кишечного тракта, что объясняется, с одной стороны, раз­витием специфических инфильтратов в слизистой и подслизистой оболочке (особенно кишечника), богатой лимфатической тканью, а с другой — нарушением трофики кишечника вследствие сдавления портальной системы увеличенными лимфоузлами. Пораже­ние желудочно-кишечного тракта проявляется чаще всего рас­стройствами стула. В почках возникают дистрофические измене­ния проявляющиеся протеинурией и цилиндрурией.

В конечной стадии больные кахексичны, наступают дистрофи­ческие процессы во всех органах и тканях, появляется геморраги­ческий синдром.

Гематологическая картина. В зависимости от количества лейкоцитов различают три формы хронического лимфолейкоза: лейкемическую (50-100х10⁹/л и более), сублейкемическую (20-40х10⁹/л) и алейкемическую (содержание лейкоцитов нормальное или пониженное). В формуле крови отмечается абсолютный и от­носительный лимфоцитоз. Лимфоциты составляют 80-90% всех форменных элементов. Иногда можно отметить некоторые осо­бенности в строении их ядра и цитоплазмы: клетки нежные, при изготовлении мазка легко распадаются, образуя характерные тени Боткина-Гумпрехта. В небольшом количестве встречаются молодые клетки — пролимфоциты и лимфобласты. Относительное количество нейтрофилов значительно уменьшено — до 20-40%. В терминальном периоде присоединяются анемия и тромбоцитопения.

В пунктате костного мозга выявляется резкое увеличение процента клеток лимфоидного ряда до 50, а в особо тяжелых слу­чаях до 90. Число клеточных элементов гранулоцитарного и эритроцитарного ростков уменьшено.

В сыворотке крови отмечается снижение содержания гаммаглобулинов, при некоторых формах выявляется парапротеин.

Проводят рентгенологическое исследование легких в связи с частым поражением их при хроническом лимфолейкозе. Приме­няется эхография и компьютерная томография, позволяющие определять степень увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.

Течение. Среди всех лейкозов хронический лимфолейкоз от­личается доброкачественным течением и отсутствием в большин­стве случаев признаков опухолевой прогрессии. Тем не менее, заболевание характеризуется циклически прогрессирующим течением. В настоящее время выделяют следующие варианты течения хронического лимфолейкоза (А.И.Воробьев, М.Д.Бриллиант): 1). Классический, характеризующийся генерализованным увели­чением лимфоузлов, селезенки, печени и лейкемическими измене­ниями крови. 2). Протекающий с генерализованной гиперплазией периферических лимфатических узлов. 3). Характеризующийся изолированным увеличением отдельных какой-либо группы лим­фатических узлов. 4). Спленомегалический, протекающий преи­мущественно с увеличением селезенки. 5). Костномозговой. 6). Кожный вариант.

Средняя продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом составляет 4-6 лет, однако некоторые больные живут 10-16 лет и более. Смерть наступает чаще всего от инфек­ционных осложнений (снижение гуморального иммунитета), ре­же — геморрагических осложнений и кахексии.

Лечение. В начальном периоде, как и при хроническом миелолейкозе, активную терапию не проводят. Основное внимание уде­ляют нормализации режима труда и отдыха больного, достаточ­ному пребыванию его на свежем воздухе, полноценной диете с большим содержанием витаминов и белка. Больные должны на­ходиться под диспансерным наблюдением с исследованием крови раз в 2-3 месяца.

При ухудшении общего состояния, быстром увеличении раз­меров лимфатических узлов и селезенки, нарастании лейкоцитоза назначается цитостатическая терапия. Основными препаратами для лечения хронического лимфолейкоза являются хлорбутин и циклофосфаны.

При анемии и тромбоцитопении показаны гемотрансфузии.