6.2.1. Острые лейкозы

Острые лейкозы (leucosis acuta) — характеризуются неудер­жимой пролиферацией наиболее молодых (бластных) элементов крови с нарушением их последующей дифференцировки, а также развитием очагов патологического кроветворения в различных органах.

Клиническая картина. Острый лейкоз может возникать в лю­бом возрасте. Лимфобластный вариант лейкоза развивается чаще в детском возрасте.

Заболевание начинается по-разному. Иногда начинается по­степенно развивающейся «беспричинной» слабостью, недомога­нием, болями в костях и суставах, катара верхних дыхательных путей, субфебрильной температуры. Лишь спустя несколько не­дель появляются характерные признаки болезни. Однако в боль­шинстве случаев начало острого лейкоза острое или подострое — с высокой температурой ремитирующего или гектического типа, проливными потами, ознобом, резкой слабостью и другими общи­ми симптомами, напоминающими тяжелое острое септическое заболевание. Лихорадка, озноб и поты объясняются пирогенным действием пуриновых веществ, освобождающихся в огромном ко­личестве при распаде незрелых лейкоцитов. Нередко одной из первых жалоб являются боли в горле при глотании, возникающие в результате вначале катаральной ангины, которая затем быстро переходит в некротическую форму. Иногда воспалительно-некро­тический процесс распространяется на слизистую твердого и мяг­кого неба, надгортанник и даже трахею. В развитии некрозов основное значение придается понижению защитной функции орга­низма: несмотря на резко усиленную продукцию, белые кровяные клетки в функциональном отношении неполноценны, поэтому резистентность организма больных лейкозом к инфекции снижена.

Больные предъявляют жалобы иногда на упорные головные боли, боли в пояснице (напоминающие симптоматику радикули­та), боли в суставах с характерной для ревматоидного артрита утренней скованностью, боли в костях, обусловленные поднадкостничной инфильтрацией и образованием опухолей из крове­творных клеток внекостномозговых местах.

С развитием анемического и геморрагического синдромов по­являются слабость, головокружения, боли в области сердца, одыш­ка, кровотечения из десен, носовые и маточные кровотечения, кровотечения на коже и слизистых оболочках.

При объективном исследовании общее состояние больных тя­желое или крайне тяжелое. Наблюдается бледность кожных пок­ровов и видимых слизистых оболочек, иногда с желтоватым или землистым оттенком. Кожа повышенной влажности, тургор ее снижен. Определяются обширные кровоизлияния в кожу и под­кожную клетчатку, особенно они выражены в местах уколов и внутривенных инъекций. Возможны также субконъюнктивальные кровоизлияния в сетчатку глаза. Реже наблюдаются точечные геморрагии на коже и слизистых оболочках. Рано появляются некрозы слизистых оболочек, особенно зева и полости рта. Очень характерны язвенно-некротическая ангина, гингивит, стоматит. Некротические поверхности покрыты трудноснимаемым налетом грязно-серого или желтоватого цвета, под которым обнаруживают­ся длительно кровоточащие язвы. Изо рта больного исходит не­приятный гнилостный запах.

При пальпации определяется увеличение отдельных групп лимфатических узлов, особенно оно характерно для лимфобластного лейкоза. Чаще увеличиваются лимфатические узлы в надключичных и подключичных областях. Лимфатические узлы плотные, безболезненные. В случае быстрого роста или развития неспеци­фических воспалительных процессов может отмечаться болезнен­ность при пальпации. В связи с развитием субпериостальных лейкемических инфильтратов появляется болезненность в костях при поколачивании, особенно в грудине (симптом стернальгии).

Поражение дыхательной системы наступает вследствие лейкозной инфильтрации легочной ткани и плевры и из-за сдавления увеличенными прикорневыми и медиастинальными лимфатиче­скими узлами: пневмонии, геморрагический выпотной плеврит, грибковое поражение легких, туберкулез легких.

Вследствие глубоких дистрофических изменений в миокарде сердце увеличивается в размерах, наблюдается тахикардия. Тоны сердца приглушены или глухие, систолический шум во всех точках аускультации функционального происхождения. Возможны пери­кардиты. Пульс частый, малый. Артериальное давление снижено.

При исследовании живота пальпаторно может определяться умеренная болезненность в эпигастрии и вокруг пупка вследствие поражения слизистой оболочки желудка и кишечника. Печень увеличена умеренно. Определяется увеличенная селезенка, преи­мущественно она увеличивается при лимфобластном лейкозе.

Поражение нервной системы связывают с геморрагиями, ост­рым набуханием и отеком мозга, демиелинизацией черепно- и спинно-мозговых нервов, реже — лейкемической инфильтрацией мягкой мозговой оболочки, мозговой ткани и нервов. Неврологи­ческая симптоматика весьма вариабельна и проявляется астеновегетативным синдромом, пирамидной недостаточностью, менингеальным синдромом и, наконец, поражением черепно-мозговых нервов.

Гематологическая картина. В крови определяется значительное увеличение числа лейкоцитов (до 1*10¹¹—2*10¹¹/л), но не достигает таких высоких цифр, как при хронических лейкозах. В ряде слу­чаев в начальном периоде острого лейкоза имеется лейкопения, которая затем сменяется лейкоцитозом. Наиболее характерным гематологическим признаком болезни является присутствие в пе­риферической крови родоначальных бластных клеток. Преобла­дание тех или других клеточных форм определяется гематологи­ческим вариантом лейкоза (острый лимфобластный, острый миелобластный, острый промиелоцитарный, острый монобластный и др.). Количество незрелых форм может достигать 95 и даже 99%. В большинстве случаев острого лейкоза в крови определяются только наиболее молодые и зрелые клетки, промежуточные формы отсутствуют, что обозначается как лейкемическое зияние (hiatus leucaemicus). Эозинофилы и базофилы отсутствуют.

Постоянно бывает анемия нормохромного, реже гиперхромного типа. Иногда анемия бывает первым проявлением острого лейкоза. Количество ретикулоцитов низкое. Для всех форм острого лейкоза характерно снижение количества тромбоцитов. Особенно выражен­ная тромбоцитопения наблюдается в терминальной стадии. СОЭ может быть несколько увеличена, иногда значительно, но может быть и нормальной. Свертываемость крови и время кровотечения в большинстве случаев нарушены.

В пунктате костного мозга 80-90% клеток — лейкозные бластные клетки, которые вытесняют другие клеточные элементы.

В обследовании больных применяется эхография, которая поз­воляет определять степень увеличения печени, селезенки и отдель­ных групп лимфатических узлов.

Течение острого лейкоза прогрессирующее. В течении его вы­деляют следующие стадии: начальная, развернутая, ремиссия пол­ная или неполная, рецидив, терминальная.

Средняя продолжительность жизни больных ранее составляла около 2 месяцев, в отдельных случаях до 1,5 лет. Однако совре­менные программы лечения позволяют получить полные ремиссии у многих больных, особенно чаще (в 80-90% случаях) при остром лимфобластном лейкозе. Длительность непрерывных ремиссий у 50% больных составляет 5 лет и выше, что рассматривается уже как выздоровление от лимфобластного лейкоза. При других вариантах острого лейкоза полные ремиссии достигаются у 50-70% больных, а средняя длительность ремиссии составляет 2 года.

Осложнения: кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кро­вотечения, нейролейкемия, инфекционно-воспалительные процессы. Приведенные осложнения являются основными причинами смерти больных.

Лечение. При остром лейкозе применяется комплексное лече­ние, включающее уничтожение (эрадикацию) бластных лейкемических клеток, борьбу с инфекционными осложнениями, лечение геморрагического синдрома и синдромов, вызванных внекостномозговыми локализациями.

Для индукции ремиссии лимфобластного лейкоза используют­ся следующие медикаментозные комбинации:

—Программа А (8-недельная, состоящая из 2-х фаз): первая 4-недельная фаза (винкристин+преднизолон+рубомиции+L-аспариганаза) и вторая 4-недельная фаза (циклофосфамид+цитозар+6-меркаптопурин);

— Программа В состоит из 4-6 недель и включает следующие препараты: винкристин+преднизолон + рубомицин + L-аспарагиназа.

— Программа С состоит из 5 недель и включает следующие препараты: винкристин+преднизолон+адриабластин.

При лечении острого нелимфобластного лейкоза используется две программы:

—Программа 7+3 (цитозар в течение 7 дней + рубомицин 3 дня).

—Программа ТАД-9 (цитозар+рубомицин+тиогуанин). Ин­дукция ремиссии состоит из 2-х курсов из 9-дневных ТАД.

Наличие ремиссии должно быть обязательно подтверждено исследованием костного мозга. Сразу после достижения ремиссии начинают поддерживающую терапию теми же препаратами, дли­тельность которой должна быть не менее 5 лет.

Для профилактики инфекционных осложнений используются антибиотики и проводится тщательный уход за кожей и слизистой оболочки рта. Больных помещают в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью неабсорбируемых антибиотиков.

Для устранения анемизации показаны гемотрансфузии, сред­ства, предупреждающие геморрагические осложнения (трансфузии тромбоцитов, викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота). Целесообразно введение в организм больного большого количества витаминов.