5.6. Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз (osteoarthrosis deformans; син.: деформирующий артроз) — характеризуется выраженными дест­руктивными и гиперпластическими изменениями суставных концов костей (и околосуставных тканей), приводящими к их деформации.

Распространенность. Деформирующий остеоартроз встречается у 10-22% обследованного населения всех возрастов. При этом ча­стота заболевания нарастает с возрастом: среди лиц старше 50 лет достигает 27,1%, а старше 60 лет — 97%. Деформирующим остеоартрозом чаще страдают женщины в возрасте 40-60 лет.

Этиология и патогенез. Деформирующий остеоартроз разделяют на первичные и вторичные.

Основной причиной развития первичного деформирующего остеоартроза является несоответствие между механической наг­рузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться этой нагрузке. Вторичный остеоартроз начинается в условиях предварительно измененного хряща, вследствие врожденных статических нарушений строения и дисплазий суставов, перенесенных артритов, травм, переломов и т. п.

В основе патогенеза заболевания лежит деполимеризация и убыль компонентов протеогликанов (главным образом хондроитинсульфата) в суставном хряще, что изменяет гидродинамические свойства и уменьшает скорость диффузии питательных веществ в нем. Основное вещество хряща (кислые и нейтральные мукополисахариды) перерождается, местами исчезает, замещается плотной соединительной тканью. Фиброзно-склеротические изменения зах­ватывают синовиальную оболочку и капсулу сустава.

Для развития остеоартроза имеет значение предрасполагаю­щие факторы — наследственные и приобретенные. Среди наслед­ственных факторов особое значение придают генетически детермированному нарушению метаболизма в суставном хряще, особен­но нарушению катаболизма его матрикса. Из приобретенных факторов следует отметить нервные, общие эндокринно-обменные нарушения.

Патологоанатомическая картина. Отмечаются дистрофические изменения в хрящевой ткани, хрящ теряет эластичность, его сус­тавная поверхность становится сухой, мутной и шероховатой. На суставной поверхности хряща находят узуры и бугры, форми­руются костные разрастания — остеофиты. Суставы деформиро­ваны. В синовиальной оболочке суставов находят синовит разной степени выраженности, в синовии находят лимфомакрофагальный инфильтрат, умеренную пролиферацию фибробластов; в исходе синовита развивается склероз стромы и стенок сосудов.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно. Характерны жалобы на боли при ходьбе в позвоночнике и круп­ных суставах нижних конечностей. Реже боли беспокоят в дистальных межфаланговых суставах кистей.

Боли возникают при нагрузке на пораженный сустав и усили­ваются к концу дня («механический тип» боли). Характерна не утренняя скованность, как при ревматоидном артрите, а стартовая боль, то есть боль в самом начале движения, например, трудно встать, но с движением боль уменьшается и проходит. Периоди­чески наблюдается симптом «блокады» сустава, когда внезапно во время движения возникает сильнейшая боль в суставе, полно­стью блокирующая дальнейшее движение. Через несколько минут интенсивность боли постепенно уменьшается. Обычно эти явления провоцируются «суставной мышью» — кусочками хряща, попа­дающими в полость сустава.

При деформирующем остеоартрозе тазобедренного сустава больные отмечают тупые боли и небольшое ограничение подвиж­ности в области сустава без признаков воспалительного процесса в нем.

Общее состояние больных, особенно на ранних стадиях болез­ни, заметно не изменяется. Лишь в тяжелых случаях при осмотре наблюдаются деформация суставов и небольшая припухлость тканей вокруг них вследствие возникновения реактивного синовита. Пальпаторно можно определить некоторую болезненность тканей в области пораженных суставов. Свойственно наличие костных разрастаний в области дистальных межфаланговых су­ставов кистей (узелки Гебердена). Реже подобные разрастания встречаются в проксимальных межфаланговых суставах (узелки Бушара). Движения в суставах мало ограничены. Лишь в конеч­ных стадиях заболевания движения в суставах ограничены, когда возникают выраженные морфологические изменения, деформация суставов и заращение суставных щелей. Раньше всего нарушают­ся ротационные движения в суставе, в меньшей степени — сги­бание. Частой локализацией деформирующего остеоартроза яв­ляется первый плюснефаланговый сустав, где появляется так называемый hallux valgus. При поражении обоих тазобедренных суставов появляется так называемая «утиная походка». При пора­жении межпозвоночных дисков может формироваться грыжа Шморля. Постепенно развивается атрофия регионарных мышц.

Лабораторные исследования, за исключением небольшого ускорения СОЭ, не обнаруживают сколько-либо значительных изменений.

При рентгенологическом исследовании выявляются: субхондральный остеосклероз, уплощение суставных поверхностей, кисте­видные просветления, реже одностороннее сужение суставной щели.

Диагноз первичного остеоартрита основывается на клинико-рентгенолотических данных (В. А. Насонова, М. Г. Астапенко, 1989): 1) жалобы на боли в суставах «механического типа», то есть появляющиеся при нагрузке на сустав (стояние, ходьба), особенно при ходьбе по лестнице, усиливающиеся к вечеру и исчезающие в покое; 2) жалобы на периодическое «заклинивание» сустава (симптом «блокады сустава»); 3) наличие в анамнезе механической перегрузки сустава (профессиональной, спортивной, бытовой); 4) медленное незаметное начало болезни, часто без видимой причины; 5) преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов; 6) стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета (но не мягких периартикулярных тканей); 7) сравнительно небольшое ограничение подвижности сустава (за исключением коксартроза); 8) комплекс рентгенологических признаков, характерных для артроза; 9) нормальные или незначительно измененные показатели анализа крови; 10) синовиальная жидкость невоспалительного типа с хорошей вязкостью и небольшим количеством клеток.

Течение заболевания хроническое, прогрессирующее.

Осложнения: а) вывих сустава при значительном его повреж­дении (чаще это относится к тазобедренному суставу); б) при поражении межпозвоночных дисков формирование грыж с после­дующим их пролабированием; в) при поражении шейного отдела позвоночника могут развиться вертебробазилярная недостаточ­ность головного мозга и спондилогенная артериальная гипертония.

Лечение деформирующего остеоартроза включает предотвра­щение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще, уменьшение болей и признаков реактивного синовита и улучшение функций суставов.

Необходима разгрузка пораженных суставов — снижение мас­сы тела, ограничение ношения тяжести и тяжелой физической работы, отдых, сидя или лежа среди дня; при поражении позво­ночника следует спать на жестком матраце или на щите.

Базисная терапия направлена на предотвращение дегенерации суставного хряща. С этой целью назначается бруфен, артепарон, мукартрин. В последнее время в лечении остеопороза успешно используются тридин и Дона. Для стимуляции обмена веществ применяют биологические стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, АТФ). С целью улучшения местного кровообращения широко ис­пользуют но-шпу, никошпан, папаверин и физиотерапию (пара­финовые, грязевые аппликации).

Важной задачей лечения является устранение болей и явлений реактивного синовита. Для этого применяют нестероидные про­тивовоспалительные препараты (вольтарен, бруфен, индометацин, кетопрофен, диклофенак). С той же целью внутрисуставно вводят тразилол, гидрокортизон или кеналог.

При болях и выпоте в суставах эффективны УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина и анальгина, ультразвук, фонофорез новокаина, диадинамические токи. Большое значение в лече­нии деформирующего остеоартроза занимают методы, направлен­ные на укрепление мышц, улучшение функций пораженных суста­вов и общей подвижности больных (лечебная физкультура, массаж).

При неэффективности консервативной терапии и значительных анатомических изменениях сустава с ремоделяцией суставных поверхностей, остеофитом и подвывихами рекомендуется хирурги­ческое лечение (остеотомия, артропластика или эндопротезирование).