5.2. Системная склеродермия

Системная склеродермия (sclerodermia sistemica) — болезнь, обусловленная системной прогрессирующей дезорганизацией сое­динительной ткани с преобладанием фиброзно-атрофических из­менений кожи и внутренних органов, а также поражений сосу­дов, напоминающих облитерирующий эндартериит в форме синдрома Рейно.

Распространенность. Данные по изучению эпидемиологии забо­левания практически отсутствуют. Исследования, проведенные в США показали, что первичная заболеваемость системной склеро­дермии составляет 12 случаев на 1 млн. населения в год. Женщи­ны в 3-7 раз болеют чаще, чем мужчины. Заболевание начинается в основном в возрасте 30-60 лет.

Этиология. Этиология системной склеродермии неизвестна. К провоцирующим факторам относят охлаждение, вибрацию, кон­такт с химическими воздействиями (в том числе лекарственными препаратами), травмы, инфекцию, психическое напряжение, вак­цинацию и др. Определенное значение придается роли семейно-генетическому предрасположению. В последнее время получены данные об этиологической роли вирусов, однако вирусная концеп­ция системной склеродермии, как н других диффузных заболева­ний соединительной ткани, остается недостаточно обоснованной.

Патогенез. В основе развития заболевания лежит возникнове­ние аутоиммунных расстройств, приводящих к нарушению синте­за коллагена (аномальный неофибриллогенез). Последние усили­вают контрактильную активность микрососудов, вызывают суже­ние их просвета за счет утолщения интимы. Повреждение эндо­телия в свою очередь ведет к адгезии и агрегации клеточных элементов крови — лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, ста­зу, внутрисосудистой коагуляции, микротромбозу. Гиперпродукция несовершенного коллагена одновременно сопровождается развитием периваскулярного склероза. В результате сосудистых и фиброзно-склеротических изменений развивается функциональная недоста­точность пораженных органов и систем, что проявляется соответ­ствующими клиническими синдромами.

Патологоанатомическая картина. Основные морфологические изменения происходят в сосудах и соединительной ткани. Так, в коже и внутренних органах наблюдаются все виды дезорганиза­ции соединительной ткани со слабовыраженной клеточной реак­цией, заканчивающиеся грубым склерозом и гиалинозом. В сосу­дах мелкого и среднего калибра отмечаются изменения интимы в виде мукоидного и фибриноидного набухания с последующим развитием фиброзно-склеротического процесса и облитерации просвета. Особенно опасно поражение сосудов почек в связи с возможностью развития некроза коркового слоя почек и острой недостаточности — «истинная склеродермическая почка». Воз­можно преобладание крупноочагового кардиосклероза с сердечно­сосудистой недостаточностью — «склеродермическое сердце» или фиброза базальных отделов легких и субплевральных областей— пневмофиброз.

Клиническая картина. Наиболее частыми и ранними проявле­ниями заболевания являются периферические сосудистые измене­ния по типу синдрома Рейно. Больные предъявляют жалобы на колющие боли и онемение в пальцах рук и реже — ног. Начав­шись с одного симптома, системная склеродермия постепенно при­обретает черты генерализованного, многосиндромного заболевания. Появляются слабость и стойкие артралгии, миалгии, повышается температура тела, может быть снижение веса. При поражении сердца появляются одышка, сердцебиения, боли в области сердца. Иногда беспокоят сухой кашель, боли в грудной клетке, дисфагия, срыгивание, рвота, чувство жжения за грудиной или в подложеч­ной области. У ряда больных нарушается прохождение пищи по пищеводу, появляются боли, запивают сухую еду водой.

При общем осмотре почти у всех больных наблюдаются изме­нения кожи. Вначале возникает распространенный плотный отек, в дальнейшем — уплотнение и атрофия кожи. Кожа пораженных участков приобретает восковой цвет, становится напряженной, блестящей, не собирается в складку. Надавливание на кожу обыч­но не оставляет ямки. Кожные изменения преимущественно наб­людаются на лице и руках. Лицо становится маскообразным и амимичным с узкой ротовой щелью. Больные не могут улыбаться, открыть рот, полностью закрыть глаза, высунуть язык. Кроме того, часто отмечаются пигментация, очаговая или распространен­ная с участками депигментации, телеангиэктазии и т. д., отчего кожа становится необычно пестрой. По мере прогрессирования заболевания более стойким становятся трофические расстройства в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений.

По мере уплотнения кожи на пальцах и кистях рук разви­ваются сгибательные контрактуры. Иногда наблюдается укороче­ние пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг и отложения глыбок кальция в коже, главным образом периартикулярно. Мы­шечная сила снижена вследствие уплотнения и атрофии мышц.

При поражении внутренних органов выявляются следующие объективные симптомы. Со стороны легких определяется ограни­чение подвижности нижнего легочного края, жесткое дыхание, незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается почти у всех больных: страдают миокард и эндокард, реже перикард. Склеродермический кардиосклероз характеризуется расширением сердца влево, экстрасистолией и приглушением тонов сердца. При поражении митрального клапана на верхушке выслушивается си­столический шум. У большинства больных поражается пищевод и желудочно-кишечный тракт, но у половины из них бессимптом­ное. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в эпигастральной области и вокруг пупка. Почечный синдром проявляется чаще очаговым нефритом, однако возможен диффуз­ный гломерулонефрит с гипертоническим синдромом и почечной недостаточностью. Поражение нервной системы проявляется симп­томами полирадикулоневрита, менингоэнцефалита.

Лабораторно-инструментальная диагностика. Лабораторные данные имеют относительное диагностическое значение, однако они важны для установления степени активности процесса. Обыч­но наблюдаются умеренная нормо- или гипохромная анемия, уме­ренный лейкоцитоз и эозинофилия, преходящая тромбоцитопения. Могут встречаться различные цитопении аутоиммунного генеза. СОЭ нормальна или умеренно повышена при хроническом течении и значительно увеличена (до 50-60 мм/ч.) при подостром. Нару­шения белкового состава крови характеризуются гипоальбуминемией, гипергаммаглобулинемией. В крови появляется С-реактивный белок, умеренно повышается уровень фибриногена. Характер­ным лабораторным тестом является увеличение содержания в кро­ви и моче гликозаминогликанов, серомукоидов и оксипролина, являющимися показателями нарушения метаболизма коллагена. При прогрессирующем течении в крови обнаруживается антинуклеарный фактор.

На электрокардиограмме обычно наблюдаются снижение воль­тажа, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикулярной блокады; инфарктоподобная ЭКГ бывает при развитии массивных очагов фиброза в миокарде.

Большую диагностическую информацию дает рентгенологиче­ское исследование. На рентгенограммах кистей выявляются под­вывихи, узурация, отложение кальция в подкожной клетчатке и периартикулярных тканях по ходу сухожилий и фасций. В легких при рентгеноскопии отмечается в базальных участках усиление легочного рисунка с деформацией его, иногда наблюдается пере­стройка легочной ткани, тяжистость и кистозные изменения, напо­минающие по своему виду медовые соты. При рентгенологическом исследовании обращают на себя внимание ослабление пульсации и сглаженность контуров сердца; «немые зоны» при рентгенокимографии в участках крупноочагового кардиосклероза; в наиболее тяжелых случаях образуется аневризма сердца в связи с замеще­нием мышечной ткани сердца фиброзной тканью. При рентгено­логическом исследовании пищевода отмечают нарушение его моторики в дистальном отделе и недостаточность кардии, регургитацию пищи в пищевод, особенно в положении больного лежа, рефлюксэзофагит, пептические язвы. При рентгенологическом исследовании кишечника отмечаются резкое расширение горизон­тальной части двенадцатиперстной кишки, изменение или отсутст­вие рельефа слизистой оболочки, асимметричное расположение петель, замедленный пассаж бария.

С целью оценки функционального состояния почек использует­ся проба Реберга и изотопная ренография.

Течение. Различают 3 основных варианта течения: острое, подострое и хроническое, отличающиеся друг от друга быстротой прогрессирования процесса, степенью выраженности и характером «периферических» и висцеральных проявлений.

Для острого течения характерны ранняя генерализация и бы­строе црогрессирование процесса с летальным исходом через 1-2 года. Наиболе частой причиной смерти больных является склеродермическая почка с почечной недостаточностью.

Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией, суставным синдромом, вазомо­торными нарушениями и другими висцеральными поражениями. Средняя длительность заболевания составляет 7 лет.

Для хронического течения склеродермии характерно доброка­чественное течение с наличием синдрома Рейно, кальциноза, склеродактилии, телеангиэктазий, поражения пищевода. Фиброзно-склеротические изменения внутренних органов прогрессируют медленно. Длительность болезни может достигать 20 лет.

Различают 3 степени активности процесса: I степень (мини­мальная), II степень (умеренная) и III степень (выраженная).

Лечение. Лечение системной склеродермии определяется вари­антом течения заболевания, активностью процесса, характером поражения внутренних органов. Применяются 3 группы фармако­логических препаратов: а) антифиброзные (Д-пеницилламин, колхицин, димексид); б) сосудистые (нифедипин, коринфар, гепарин, трентал, депо-падутин, продектин, андекалин, никотиновая кислота и др.); в) противовоспалительные (глюкокортикоиды, хлорохин, плаквенил, вольтарен, напросин, бруфен и др.).

В составе комплексной терапии традиционно применяются ферментные препараты. Чаще всего используют лидазу и гиалуро нидазу с целью понижения проницаемости капилляров, уменьше­ния тканевого отека и др. Ферментные препараты назначают пов­торными курсами в виде подкожных инъекций или электрофареза на пораженную кожу и суставы. При всех вариантах течения бо­лезни рекомендуется активная витаминотерапия, АТФ. При хро­ническом течении показаны бальнеотерапия (хвойные, радоновые и сероводородные ванны), парафиновые и грязевые аппликации на пораженные конечности. Важное значение имеют лечебная физкультура и массаж.

Прогноз при системной склеродермии острого и подострого течения неблагоприятен ввиду быстрого прогрессирования заболе­вания. При хронических вариантах течения правильное и своевре­менное лечение вызывает стабилизацию процесса и позволяет сохранить трудоспособность многим больным системной склеро­дермией.