4.3. Почечнокаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis; синонимы: нефролитиаз, уролитиаз) — характеризуется образованием в почках и мочевых путях конкрементов из составных частей мочи.

Распространенность. Уролитиаз является частым заболеванием, имеющее тенденцию к эндемическому характеру распространения. В России нефролитиаз часто встречается в бассейнах Волги, Дона, на Северном Кавказе. Мужчины болеют чаще женщин. Заболевание чаще наблюдается в возрасте 20-50 лет. Больные мочекаменной болезнью в терапевтических отделениях составляют около 1,5-2%, в урологических отделениях — 22%.

Этиология. Причины возникновения камней в почках изучены недостаточно. Выделяют факторы, предрасполагающие к возник­новению камней. К ним относятся инфекция мочевых путей, рас­стройство уродинамики вследствие нарушения нервной и эндо­кринной регуляции мочевыводящей системы и аномалий их разви­тия, травмы почек. Определенную роль играют нарушения обмена: фосфорно-кальциевого, щавелевой кислоты, мочевой кислоты и реже аминокислот. Нарушению минерального обмена могут спо­собствовать гиперфункция околощитовидных желез, повышенное содержание витамина Д, гиповитаминоз А, длительный прием щелочей и солей кальция, избыточное поступление с пищей пуриновых оснований. Определенное значение в образовании камней имеет жаркий и сухой климат, когда происходит потеря жидкости и повышение концентрации мочи. Имеются данные о роли наслед­ственной предрасположенности.

Патогенез. Камнеобразование — сложный физико-химический процесс. Выпадение в осадок солей мочи происходит вследствие уменьшения выделения защитных коллоидов, удерживающих составные части мочи в растворе. Ядром для образования камней чаще являются вещества органического происхождения (фибрин, сгусток крови, клеточный детрит, бактерии). В последующем на первоначальное ядро происходит осаждение солей. Выпадение солей в осадок возможно как при повышении их концентрации в моче, так и при уменьшении их растворимости.

Химический состав камней зависит от активной реакции мочи. Уратные камни образуются в условиях кислой среды (рН мочи ниже 5,5). Камни из фосфата кальция образуются исключительно в щелочной среде (при рН мочи около 7,0). Оксалаты выпадают в осадок при рН мочи около 5,5 и повышении концентрации ионов кальция. Реже образуются конкременты из цистина при цистинурии и камни другого химического состава. Часто мочевые камни имеют смешанный состав. Описаны сульфаниламидные камни при массивном употреблении сульфаниламидных препаратов.

По размеру камни варьируют от очень мелких до величины крупного яйца. Камни могут быть единичными и множественными. Местонахождение камней не всегда совпадает с местом их обра­зования. Так, например, камни мочеточника чаще всего образуют­ся в почке. Очень часто камни мочевого пузыря имеют почечное происхождение. Чаще камни располагаются в чашечках и лохан­ке. Форма камней бывает разнообразной — от правильной оваль­но-круглой и сердцевидной до самых разнообразных неправиль­ных форм в виде слепков части или всей поверхности почки — в виде кораллов или оленьих рогов.

Патологическая анатомия. При асептических камнях может развиваться гидронефроз вследствие нарушения оттока мочи. В последующем развивается атрофия паренхимы почек, а затем и нефросклероз.

При присоединении инфекции развивается калькулезный пиелонефрит, пионефроз, абсцесс почки, а иногда и пери- и паранефрит.

Клиническая картина. В течении почечнокаменной болезни различают межприступный период и период приступов почечной колики.

В межприступном периоде болезнь протекает нередко скрыто и обнаруживается случайно при исследовании по другому поводу. Лишь у отдельных больных наблюдаются тупые неопределенные боли в области поясницы, особенно после избыточной физической нагрузки, подъема тяжестей.

Первым проявлением болезни часто является приступ почечной колики, который обычно возникает вследствие прохождения мел­кого камня по мочеточнику. Приступ часто начинается после тряской езды или длительной ходьбы. Боль локализуется в поясничной области, распространяется вниз, по ходу мочеточника и в половые органы. Болевой синдром сильный, чаще односторонний, больной ведет себя беспокойно, мечется и не может найти себе удобного положения. Приступ сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием, тошнотой, рвотой, вздутием живота и другими рефлекторными явлениями (анурия, задержка дефекации). Боль возникает вследствие растяжения мочевыводящих путей выше камня, обусловленный нарушением оттока мочи. Временами ин­тенсивность болей несколько уменьшается, но затем вновь может увеличиваться. Длительность приступа, как правило, не превы­шает суток. Частота приступов различна: от нескольких в течение месяца до одного на протяжении многих лет.

Большие камни в почке (так называемые коралловидные кам­ни) вызывают нерезкие, тупые боли.

Во время приступа бывают общие симптомы — озноб, повы­шение температуры, сухость во рту, учащенное дыхание.

Больной во время приступа почечной колики беспокоен, мечет­ся в постели. Учащенное дыхание, брадикардия. Бывает незначи­тельное повышение артериального давления. Язык сухой. Иногда можно видеть «мраморную» пигментацию в области над поражен­ной почкой из-за частого применения грелки при повторяющихся приступах боли. При пальпации почек и мочеточников определяет­ся болезненность с пораженной стороны. Положительный симптом Пастернацкого.

Наиболее характерным признаком почечного литиаза является гематурия. Свежие эритроциты в моче появляются вследствие повреждения слизистой оболочки мочевыми с острыми краями камней (оксалаты). Гладкие камни (фосфаты) меньше травми­руют мочевые пути и реже вызывают гематурию. Лейкоциты уве­личиваются до 20-30 в поле зрения; значительное их увеличение (пиурия) свидетельствует о присоединении воспалительного про­цесса в мочевых путях и почках. Может быть малая протеинурия (до 1г в сутки). При микроскопии осадка мочи обнаруживают ураты, кристаллы мочевой кислоты, оксалаты, трипельфосфаты.

В периферической крови во время приступа могут наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Диагноз. В типичных случаях (приступ почечной колики с характерными жалобами, объективными данными и изменениями мочи) диагноз почечнокаменной болезни поставить нетрудно. Одним из признаков нефролитиаза является отхождение камней с мочой.

Важным методом в распознавании камней мочевыводящих путей является рентгендиагностика. Наиболее ценна внутривенная урография, она позволяет установить наличие камней, их количе­ство, локализацию, размеры, состояние почек и мочевых путей.

В настоящее время наиболее информативным методом диаг­ностики нефролитиаза является эхография. Конкремент в почке визуализируется в виде гиперэхогенного округлого образования с акустической тенью. Определенные сложности обычно возникают при небольших размерах конкремента (3-4 мм). Для уточнения характера имеющихся гиперэхогенных структур рекомендуется проведение фармакоэхографической пробы с лазиксом.

Лечение. Во время приступа почечной колики все мероприятия направлены на снятие спазма и болей. Вводят промедол или мор­фин в сочетании с атропином. Эффективными в снятии болевого синдрома являются внутривенное или внутримышечное введение 5 мл баралгина или 2 мл спазмалгина. На область поясницы кладут грелку; нередко хорошо помогают горячие ванны. При резко выраженной почечной колике используют новокаиновую блокаду поясничной области.

В межприступный период имеет важное значение использова­ние соответствующей диеты. Назначается обильное питье, реко­мендуют длительный прием минеральных вод с учетом характера камней и реакции мочи. При уратах ограничивают потребление мяса, рыбы и других продуктов, содержащих пуриновые основа­ния. При оксалатурии запрещаются зеленый салат, щавель, бобы, помидоры и другие продукты, содержащие щавелевую кислоту.

При наличии в лоханке небольших камней и обтекаемом камне мочеточника делаются попытки ускорить их отхождение. Для этого рекомендуются длительные прогулки и специальные физические упражнения. Рекомендуется обильное питье с использованием «амплипульс-терапии». Назначаются препараты, оказывающие спазмолитическое и мочегонное действие (ависан, энатин, цистенал).

Существуют методы растворения камней. Уратные камни удается растворить, применяя диету и средства, подщелачиваю­щие мочу, и препараты, уменьшающие образование мочевой кис­лоты. Для подщелачивания мочи рекомендуется магрулит, солуран, блемарен в дозах, обеспечивающих поддержание рН мочи между 6,2 и 7,0. При фосфатурии и оксалатурии используют окись магния, экстракт марены красильной. Необходимо много пить жидкостей, ибо увеличение диуреза косвенно понижает концент­рацию солей и восстанавливает реакцию мочи.

При крупных камнях по существующим показаниям применяется метод рентген-ударноволновой дистанционной литотрипсии.

Хирургическое лечение камней показано при наличии закупо­ривающих просвет конкрементов, инфицирование камней и выра­женном нарушении функции одной почки. Оперативное вмешатель­ство состоит в удалении камня и при соответствующих показаниях нефрэкотмии. При ущемлении камня в интрамуральной части мочеточника может быть применено рассечение мочеточникового устья.

Течение и прогноз. Течение почечнокаменной болезни в боль­шинстве случаев благоприятное. В 20% случаев самостоятельное отхождение камней с мочой. Нередко удается удалять камни с помощью консервативных методов терапии. После отхождения камня заболевание иногда длительное время не рецидивирует. Отягощает течение заболевания присоединение инфекции. Тяжелое течение развивается при двустороннем нефролитиазе, приводя­щее к возникновению почечной недостаточности.

Профилактика. С отхождением камней заболевание не закан­чивается. Важное значение имеет повышение диуреза, соответст­вующая диета и прием медикаментозных препаратов, нормализую­щих реакцию мочи. Следует обращать внимание на сопутствующие инфекционно-воспалительные процессы в мочевых путях, при наличии их назначать курсы лечения антибиотиками и нитрофурановыми препаратами.