4.2.2. Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит представляет собой продолжение неизлеченного или нелеченного острого пиелонефрита. Нередко хронический пиелонефрит начинается и длительное время проте­кает скрыто. Способствуют его развитию аномалии развития мочевыводящих путей и почек, камни в лоханках, простатиты, воспалительные заболевания мочевого пузыря, опущение почек.

Клиническая картина. Заболевание отличается крайне разно­образными проявлениями. Выделяют следующие формы течения хронического пиелонефрита: а) латентную; б) рецидивирующую; в) гипертоническую; г) азотемическую.

Латентная форма хронического пиелонефрита встречается у 15% больных, протекает скрыто. Нередко на первый план вы­ступают общие симптомы интоксикации (разбитость, потливость, головные боли, отсутствие аппетита, расстройство стула, исхуда­ние) и монотонная субфебрильная температура. Больные могут испытывать неприятные ощущения и чувство тяжести в области поясницы. Периодически беспокоят дизурические явления (жже­ние, боли, позывы). Характерна бледность кожных покровов. Мочевой синдром в виде лейкоцитурии, гематурии и протеинурии наблюдается непостоянно.

Рецидивирующая форма протекает с периодическими обостре­ниями. Симптомы обострений совпадают с клинической картиной острого пиелонефрита, но иногда указанные явления дополняются развитием гипертензии.

Гипертоническая форма — самая частая форма хронического пиелонефрита. Встречается она приблизительно у 60% больных. Самыми ранними и мучительными клиническими симптомами являются головные боли, шум в ушах и голове. У больных рано поражается зрение, при прогрессировании иногда наступает пол­ная потеря зрения. Гипертония сопровождается гипертрофией и дилатацией левого желудочка, а иногда и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Азотемическая форма развивается вследствие раннего нару­шения секреторной и экскреторной функций почечных канальцев. Больные жалуются на недомогание — усталость, бессилие, раз­битость. Характерна ранняя мышечная слабость. Бывает мучи­тельное чувство тяжести в голове и затуманенность сознания. Отмечают нарушение сна и снижение зрения. У больных появ­ляется тягостное чувство холода, а иногда озноб при нормальной или незначительно повышенной температуре. Больные худеют, появляется одышка, неприятные ощущения в области сердца. Кожа сухая, приобретает серовато-желтоватый цвет.

Диагноз. Распознавание хронического пиелонефрита значи­тельно облегчается тщательно собранным анамнезом. Важными являются указания на наличие заболеваний мочевыводящих путей, дизурические явления, способствующих его факторов (мочека­менная болезнь, сахарный диабет и др.).

Важное значение имеют лабораторные и инструментальные методы исследований. При исследовании мочи бывает небольшая протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Однако в конечных ста­диях болезни изменения мочи становятся менее выраженными. Определенную информацию дают обнаружение в моче клеток Штернгеймера-Мальбина и показатели преднизолонового теста. При уточнении диагноза не следует также забывать о необходи­мости посева мочи на стерильность. Рано нарушается концентра­ционная функция почек.

При исследовании крови бывает анемия, нередко лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. В крови повышается содержание остаточного азота.

Значительную информацию дает внутривенная урография и ретроградная пиелография. Они позволяют обнаружить характерные для пиелонефрита изменения формы и размеров почечных лоханок. Проводится изотопная ренография и сканирование почек.

При эхографии можно отметить диффузное повышение эхогенности коркового вещества и снижение эхогенности пирамидок почки. Показателем выраженных изменений в почках является наличие синдрома «гиперэхогенных пирамидок».

С целью дифференциальной диагностики с нефритом и гипер­тонической болезнью проводится пункционная биопсия почек.

Лечение. При обострениях заболевания больные нуждаются в лечении в условиях стационара.

Диета должна быть динамической и гибкой, непосредственно учитывая ход болезненного процесса. При сохраненной функции почек назначают обычную пищу. При выраженной гипертонии и сердечно-сосудистой недостаточности ограничивают прием жидко­сти и соли. При повышении остаточного азота крови белки ограничивают в сутки до 0,5 г/кг массы тела.

Важное и ответственное место в терапии занимает применение антибактериальных препаратов. Выраженный эффект достигается при назначении полусинтетических пенициллиновых препаратов (ампициллин, оксациллин), гентамицина, тетрациклина и нитрофуранов. Периодические курсы антибактериальной терапии следу­ет проводить в течение нескольких лет.

Большинство больных нуждаются в симптоматической терапии, направленной на борьбу с гипертензией, сердечной недостаточ­ностью, анемией, интоксикацией, азотемией.

При наличии заболеваний, обусловливающих или поддержи­вающих болезненный процесс — мочекаменная болезнь, гипер­трофия предстательной железы, сужение мочеотводящих путей применяют методы оперативного лечения.

Профилактика. Профилактические мероприятия сводятся к рациональному лечению острого пиелонефрита и санации хрони­ческих очагов инфекции. Как мера профилактики существенное значение имеет своевременная ликвидация всех предрасполагаю­щих факторов.

Течение и прогноз. В настоящее время с введением лечения эффективных антибактериальных средств прогноз значительно улучшился. Своевременная диагностика хронического пиелонефрита, длительное и упорное лечение могут привести к выздоров­лению. Общая продолжительность от начала течения хронического пиелонефрита до развития вторично сморщенной почки и уре­мии может начисляться десятилетиями. Наиболее тяжелый прог­ноз имеет гипертоническая форма пиелонефрита, при этом боль­ные погибают чаще от мозговых и сердечно-сосудистых осложне­ний, чем от почечной недостаточности. При неблагоприятном течении хронического пиелонефрита конечный исход — сморщен­ная почка с почечной недостаточностью и смертью от уремии.