38. Болезнь крона

Болезнь Крона (morbus Cron; син.: регионарный, терминальный илеит)- хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечноного тракта, характеризующееся воспалительным и гранулематозно-язвенным поражением различных отделов пищеварительного тракта. Заболевание описал Крон в 1932 году.

Распространенность. Болезнь Крона относится к редко всречающимся заболеваниям. Вместе с тем в последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты этого заболевания, что, возможно, в какой-то мере обусловлено лучшим его распознаванием. По данным литературы болезнь Крона встречается у 0,26-1,5 на 100000 населения, а среди 2500 больных с заболеваниями пищеварительной системы приходится 3 случая болезни Крона.

Этиология. Причина остатся неизвестной. Высказываются предположения о роли инфекции, тканевых цитоксинов, пищевых аллергенов и генетических факторов в развитии болезни Крона.

Патогенез. На различные этиологические воздействия происходит иммунная сенсебилизация организма, следствием которой является стереотипный гранулематозный воспалительный процесс в кишечнике. Среди патогенетических теорий, помимо аутоиммунной, имеется так называемая лимфатическая, согласно которой первичные изменения развиваются в лимфатических узлах брыжейки и лимфоидных фолликулах кишечной стенки и ведут к "лимфатическому отеку" подслизистого слоя, завершающемуся деструкцией и гранулематозом кишечной стенки.

Патологоанатомическая картина. Под болезнью Крона ранее подразумевали неспецифическое грануломатозное поражение лишь конечного отдела тонкой кишки и потому называли ее терминальным (регионарным) илеитом. В дальнейшем было показано, что нередко поражаются также другие отделы кишечника, двенадцатиперстная кишка, желудок и пищевод. Тем не менее наиболее типично поражение терминального отдела подвздошной кишки. У 10% больных отмечается изолированное поражение толстой кишки (гранулематозный колит).

Для болезни Крона характерны утолщение и отек кишечной стенки. Слизистая оболочка бугристая, напоминает "булыжную мостовую", что связано с чередованием длинных, узких (щелевидных) и глубоких язв, которые располагаются параллельными рядами по длиннику кишки, с участками нормальной слизистой оболочки. Воспалительный инфильтрат начинается в подслизистом и переходит на мышечный и субсерозный слои. Это способствует возникновению спаек и свищей.

Наиболее характерным микроскопическим признаком является неспецифический гранулематоз, который охватывает все слои кишечной стенки. Гранулемы состоят из эпителиальных клеток и гигантских клеток. Одновременно наблюдается диффузная инфильтрация лимфоцитами, гистоцитами и плазматическими клетками. При длительном течении происходит резкая рубцовая деформация стенки кишки.

Клиническая картина. Клинические проявления находятся в зависимости от локализации и остроты процесса.

При острой форме болезни бывают резкие боли в животе (чаще в правой подвздошной области), рвота, поносы, повышается температура тела и по клинической картине иногда напоминает острый аппендицит. Хронические формы заболеваения проявляются болями в животе, жидким стулом с наличием в испражнениях слизи и гноя, метеоризмом, незначительным повышением температуры тела. При поражении толстой кишки боли возникают после еды и перед дефекацией, после очистительной клизмы (спаечные боли); боли локализуются в нижнем и боковых отделах живота. Стул бывает мягким, полужидким до 10-12 раз в сутки. При поражении прямой кишки появляются тенезмы и выделение крови.

При объективном исследовании часто наблюдается бледность кожных покровов, пониженное питание, гипопротеинемические отеки. При пальпации живота обнаруживается болезненность над зоной поражения, нередко резистентность брюшной стенки. Образование межпетлевых свищей сопровождается развитием спаек и конгломератов из нескольких кишечных петель, пальпируемых в брюшной полости в виде опухолевидного образования. Внекишечными проявлениями болезни являются поражение суставов (артралгии, артриты или полиартрит), кожи (узловая эритема, пиодермия, экзема, фурункулез) и органов зрения (конъюктивит, эписклерит, кератит, иридоциклит, увеит).

При исследовании крови имеются признаки железодефицитной или постгеморрагической анемии; в период обострения заболевания лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Биохимическое исследование крови: увеличение острофазовых показателей, гипоальбуминемия, гипогликемия, гипокальциемия.

В кале пристуствуют капли нейтрального жира и белок; положительная реакция на скрытую кровь; при микроскопическом исследовании выявляются лейкоциты и эритроциты при дистальном поражении толстой кишки.

Ценную диагностическую информацию дают рентгенологические и эндоскопические исследования. Для регионарного илеита характерным рентгенологическим признаком является сужение просвета кишки ("симптом шнура"), ячеистый рисунок слизистой оболочки (язвенный процесс). При эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия, колоноскопия) одновременно проводится прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Течение. Различают острую и хроническую (рецидивирующую) формы. При сегментарных поражениях возможны длительные ремиссии под влиянием медикаментозного лечения.

При неблагоприятном течении возникают осложнения: перфорация стенки кишки с образованием свищевых ходов, в связи с чем развивается гнойный или каловый перитонит; стенозы кишечника и обтурационная непроходимость; при длительном течении может развиться амилоидоз внутренних органов; рак кишечника.

Лечение. При обострениях заболевания лечение больных проводится в условиях стационара.

Назначается стол №4 по Певзнеру с повышенным содержанием белков и витаминов и ограниченным количеством клетчатки, особенно при наличии сужения кишки.

Для снятия болевого синдрома назначают холинолитики и анальгетики. Полезны препараты пищеварительных ферментов (панкреатин, полизим, панзинорм и др.). Применяют сульфасалазин по 6-8 г в сутки. В тяжелых случаях назначают преднизолон от 40 до 80 мг в сутки на протяжении 4-8 недель с последующим постепенным уменьшением дозы до поддерживающей (5-15мг) в течении 6 и более месяцев. При региональном энтерите эффективен метронидазол в дозе 0,75 г в сутки.

Больным назначаются антидиарейные и ферментные препараты, средства нормализующие кишечную флору. При железодефицитной анемии парентерально вводят препараты железа и витамины С, В_6, В₁₂, фолиевую кислоту. При наличии гипопротеинемии назначаются белковые препараты и анаболики.

Оперативное лечение применяется при острой токсической дилатации толстой кишки, кишечной непроходимости, повторном профузном кровотечении, а также при развитии злокачественной опухоли на фоне основного заболевания.

Прогноз. Больные с болезнью Крона должны находиться на диспансерном учете. Хотя лечение в большинстве случаев и не приводит к выздоровлению, оно облегчает течение заболевания и улучшает прогноз.