37. . Неспецифический язвенный колит

Колит язвенный неспецифический (colitis ulcerosa non specifika)- хроническое заболевание, характеризующееся воспалительным процессом с развитием геморрагий, язв и гноеобразованием в толстой кишке.

Распространенность. Частота неспецифического язвенного колита в разных странах колеблется от 5 до 15 случаев 10000 стационарных больных. Заболевание развивается преимущественно у лиц в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют в 1,5 раза чаще мужчин.

Этиология. Этиология неизвестна, попытки найти первичную причину заболевания до настоящего времени не имеют успеха. К вероятным этиологическим факторам относят инфекцию (дизентерия, грибки), изменение иммунологической реактивности, стрессовые влияния и др. Ряд исследователей относят неспецифический язвенный колит к группе коллагенозов.

Патогенез. Решающее значение в патогенезе неспецифического язвенного колита придают дисфункции гипофизарно-адреналовой системы, повреждающему действию на кишечную стенку продуктов метаболизма кишечной флоры, выработке антител к клеточным белкам в патологически измененной толстой кишке. Повторная сенсебилизация толстой кишки может быть обусловлена рядом факторов- эмоциональным перенапряжением, избыточными приемами антибиотиков, гиповитаминозом, голоданием. Хроническое течение болезни и несовершенство репаративных процессов связаны, видимо, не только с аутоагрессией, но и с трофическими расстройствами в связи с выраженной деструкцией интрамурального нервного аппарата кишки. Патологический процесс возникает в прямой кишке и под влиянием выше приведенных факторов у части больных распространяется на вышележащие отделы толстой кишки. Однако возможны изолированные поражения прямой и сигмовидной или прямой, сигмовидной и поперечной ободочной кишок, так и тотальное поражение всей толстой кишки.

Патологоанатомическая картина. Стенка толстой кишки отечна, гиперемирована, с множественными эрозиями и поверхностными язвами неправильной формы, которые сливаются и образуют обширные участки изъязвления. Язвы могут проникать в подслизистую, но и в мышечную оболочку кишки, при этом одновременно возникают обширные интрамуральные кровоизлияния. Нередко происходит перфорация стенки кишки в области язвы и кишечное кровотечение. Сохранившиеся между пораженными участками островки слизистой напоминают полипы (бахромчатые псевдополипы). Вследствие присоединения вторичной инфекции слизистая оболочка нередко покрыта гнойным, слизисто-гнойным или кровянисто-гнойным отделяемым. При гистологическом исследовании стенка кишки, особенно слизистая оболочка, обильно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами.

При стихании обострения заболевания наступает резкая деформация кишки, отмечается утолщение и уплотнение стенки кишки, укорочение ее, а также диффузное или сегментарное сужение ее просвета. Регенерация при язвенном неспецифическом колите идет путем гранулирования с последующим рубцеванием, регенерация же кишечного эпителия остается незавершенной. Проявлением извращенной репарации являются множественные псевдополипы.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на учащенный жидкий стул с примесью кровянистой слизи, гноя или чистой крови. В зависимости от тяжести стул бывает от 3-5 до 12 раз в сутки. Боли в животе локализуются главным образом в левой подвздошной области и обычно умеренно выражены. Большинство больных отмечают тенезмы до или во время дефекации. При остром течении наблюдается лихорадочное состояние. Следствием общей интоксикации является слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря веса.

При общем осмотре состояние больного средней тяжести или тяжелое, можно отметить бледность и сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Иногда обращают внимание пальцы больного, имеющие вид барабанных палочек. При осмотре полости рта в ряде случаев бывают афтозный стоматит, краевые изъязвления языка и др. Живот вздут, при пальпации определяется болезненность по ходу толстой кишки, чаще всего ее нисходящего отдела и сигмовидной кишки; толстая кишка спазмирована или вздута (при токсической дилятации). Иногда пальпируется край несколько увеличенной печени, обычно слабоболезненный; изредка увеличивается селезенка.

При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдается приглушение тонов сердца, тахикардия и снижение артериального давления.

В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 10-2010⁹л) со сдвигом влево, ускорение СОЭ; анемия в первые дни может не определяться вследствие сгущения крови, но затем она быстро прогрессирует из-за острого или повторяющихся кишечных кровотечений. При биохимическом исследовании крови наблюдается увеличение фибриногена и серомукоида, диспротеинемия, нарушение электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Может быть незначительная гипербилирубинемия (аутоиммунный гемолиз) и изменение других печеночных проб (гепатит).

Кал с примесью крови, слизи и гноя, а при тотальном колите отделяемое может состоять исключительно из гноя, слизи и крови. При микроскопическом исследовании в кале определяется большое количество слизи, лейкоцитов, эритроцитов и клеток кишечного эпителия. Бактериологическое исследование кала проводится для исключения острой дизентерии и определения характера кишечного дисбактериоза.

В диагностике неспецифического язвенного колита решающее значение имеют эндоскопические и рентгенологические методы исследования. При ректороманоскопии наблюдаются гиперемия, отек, диффузная кровоточивость с кровянисто-гнойным экссудатом, петехии, эрозии, язвы, псевдополипы. Колоноскопия позволяет дифференцировать с другими заболеваниями, уточнить распространенность, характер и степень активности процесса. Для неспецифического язвенного колита весьма характерны эндоскопические признаки: "наличие язв- отсутствие сосудистого рисунка- контактное кровотечение". При эндоскопии проводится биопсия слизистой оболочки для гистологического ее исследования. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) может выявить краевую зубчатость и потерю нормальной гаустрации толстой кишки, сужение ее просвета, язвы и псевдополипозные образования на слизистой оболочке кишки.

Течение. Течение неспецифического язвенного колита различно и зависит от клинической формы и степени тяжести болезни. Выделяют острую, хроническую рецидивирующую и непрерывную формы заболевания. Наиболее опасной формой, угрожающей жизни больного, является острый тотальный колит. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает хронически с рецидивами различной степени тяжести. По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую варианты течения. При сегментарных поражениях толстой кишки (проктите, проктосигмоидите) чаще бывают легкие, а при тотальном колите- тяжелые формы неспецифического язвенного колита.

Осложнения неспецифического язвенного колита могут быть местными и общими. К местным относятся кишечное кровотечение, перфорация стенки и перитонит, стенозирование просвета и полипоз кишки, развитие рака; к общим- анемия, амилоидоз, истощение, сепсис. Осложнения при неспецифическом язвенном колите, по данным разных авторов, встречаются у 60-80% больных.

Лечение. Проводится комплексное лечение. Назначается диета 4, 4б, 4в по Певзнеру. В острой стадии болезни рекомендуется богатая белками, безмолочная и безшлаковая диета. В тяжелых случаях одновременно применяется парентеральное питание.

В качестве основного метода, особенно легких и среднетяжелых форм заболевания, применяются препараты азосочетаний сульфаниламидов с салициловой кислотой (сульфасалазин, салазодиметоксин, салофальк) под контролем состояния крови. Салазопиридазин назначают обычно в дозе 0,5г 4 раза в день в течение 2-3 недель, затем в поддерживающей, меньшей дозировке до 3 месяцев. Показанием к назначению глюкокортикоидов являются тяжелое течение заболевания, неэффективность и непереносимость салазопрепаратов и наличие системных проявлений неспецифического язвенного колита. Преднизолон назначается в дозе от 40 до 100 мг в сутки с последующим снижением его дозы в течение 2-4 месяцев. При тяжелом течении применяется гидрокортизон до 500мг в сутки внутривенно.

При дистальных формах неспецифического язвенного колита (проктит, проктосигмоидит) применяют сульфосалазин (салофальк) в виде микроклизм (по 1-3 г препарата) или преднизолон (по 20-30 мг) в 30-50 мл изотонического раствора натрия хлорида или свечах (сульфасалазин по 0,5-1,0 г, преднизолон 15 мг). Микроклизмы можно назначать с теплым рыбьим жиром, растительным маслом, с антипирином, растворами колларгола, новокаина, ромашки.

Рекомендуются ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, трифермент, мезим-форте и др.). Проводится лечение кишечного дисбактериоза. В составе комплексной терапии специальное внимание уделяется устранению гипохромной анемии, гипопротеинемии и нарушений водно-электролитного баланса. Эффективны повторные курсы гипербарической оксигенации.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии неспецифического язвенного колита и его осложнениях (перфорация кишки, профузные кровотечения, стенозирование кишечника) проводится тотальная или частичная колонэктомия.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Комплексное лечение способствует переходу болезни в фазу ремиссии, но полного излечения удается достигнуть лишь в редких случаях. Больные неспецифическим язвеным колитом должны находиться на диспансерном учете.