3.36. Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулез толстой кишки (diverticulosis colon, син.: дивертикулярная болезнь)- наличие множественных выпячиваний стенки толстой кишки, сообщающихся с ее полостью.

Распространенность. Дивертикулез более распространен среди лиц пожилого и старческого возраста. Так, у лиц старше 40 лет он встречается в 5-10% случаев, свыше 60 лет- в 30%, свыше 85 лет- в 66%. В высокоразвитых странах частота ее неуклонно возрастает, что связано прежде всего с увеличением продолжительности жизни, характером питания (употреблением малошлаковой пищи), а также улучшением диагностики. Дивертикулез толстой кишки встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин; у городских жителей встречается чаще, чем у жителей сельской местности.

Этиология и патогенез. Дивертикулы толстой кишки могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные дивертикулы возникают вследствие кистозного дефекта развития. В образовании и развитии приобретенных дивертикулов участвуют множество факторов, которые можно объединить в следующие группы: 1) повышенное внутриполостное давление; 2) слабость кишечной стенки; 3) нарушение моторики толстой кишки вследствие кишечной дисфункции.

В возникновении дивертикулов имеет значение состояние кишечной стенки. Прежде всего дивертикулы появляются в так называемых "слабых местах" стенки кишки: 1) в местах пенетрации сосудами стенки кишки; 2) боковые и противобрыжеечные стороны кишки, где имеется лишь циркулярный мышечный слой и нет продольного мышечного слоя; 3) нахождение дивертикулов у пожилых и старых лиц; 4) наконец, частое их сочетание с другимим заболеваниями, обусловленными снижением эластичности и сопротивляемости ткани (висцероптоз, грыжи, варикозное расширение вен голени). Среди причин, приводящих к ослаблению стенки чаще всего упоминают дизентерию, интоксикацию, гипотрофию, ожирение, а главное возрастные изменения.

Существуют различные теории патогенеза приобретенных дивертикулов: теория врожденного предрасположения, сосудистая теория, мезенхимная и самая распространенная- механическая или пульсионная. Развитие дивертикула начинается с появления очень маленького выпячивания в "слабом месте" мышечного слоя. Под действием вышеперечисленных неблагоприятных факторов дивертикул увеличивается. Однажды появившись, он не исчезает, более того в соседних участках появляются все новые и новые выпячивания.

Среди приобретенных дивертикулов выделяют полные (экстрамуральные) и неполные (интрамуральные). Неполные дивертикулы представляют собой маленькие каналы с Т-образным дном. Такие дивертикулы приводят к хроническому воспалению, за счет их затрудненного опорожнения, поскольку слизистая оболочка в узком канале легко раздражается и набухает. Такие дивертикулы рентгенологически часто не выявляются.

Полные дивертикулы (краевые, экстрамуральные)- это дивертикулы, вышедшие за пределы мышечного слоя, они видны в виде возвышений или мешотчатых образований на наружной поверхности толстой кишки. Стенка полного дивертикула состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и серозной оболочки. Мышечные волокна, содержащиеся в слизистой оболочке, атрофируются и постепенно исчезают, что приводит к опасности развития копростаза, инфицирования и даже некроза.

Патологоанатомическая картина. Чаще поражается дивертикулами сигмовидная, затем нисходящая кишка. Процесс может распространиться на большую часть или на всю толстую кишку. При локализации в дистальных отделах дивертикулы, как правило множественные, в слепой и восходящей кишках- одиночные. Тело дивертикула, в среднем, имеет диаметр 1 см, шейка короткая- около 3 мм, узкая (диаметр около 1.5-2 мм), форма тела чаще округлая, но может быть конусовидной, клиновидной, грибовидной и др. Слизистая оболочка вначале болезни интактна, позднее- с признаками воспаления, в далекозашедших случаях эпителий отторгается и заменяется грануляционной тканью. Полость дивертикула заполнена слизью, кишечным содержимым и каловыми массами. Воспалительный процесс может распространяться на слизистую оболочку кишки (дивертикулит), а также на брюшину (перидивертикулит), что приводит к образованию спаек (вплоть до спаечной непроходимости.)

Клиническая картина. При неосложненной форме заболевания больные длительно, иногда годами, испытывают брюшной дискомфорт, который характеризуется болями в животе и нарушениями функции кишечника. Боли в животе не определенные, чаще в левом нижнем квадранте, непродолжительные, рецидивирующие. Они, как правило, облегчаются после стула и отхождения газов, иногда ирадиируют в поясницу, крестец, паховую область, задний проход. Боль исчезает в результате включения в диету растительной клетчатки, нормализующей транзит и внутрикишечное давление. Отмечается неустойчивый стул, запоры могут сменяться поносами, часто наблюдается метеоризм.

При воспалении дивертикулов (дивертикулит) боли становятся распространенными и продолжительными. Боли иногда сопровождаются тошнотой и рвотой, боль связана с актом дефекации и иррадиирует в поясницу, крестец, пах, задний проход. Больные отмечают мучительное вздутие живота; запоры сменяющиеся с поносами. На фоне многократной дефекации наблюдается отсутствие полного опорожнения кишки. Нередко появляются патологические примеси в кале (слизь, кровь, реже гной). Иногда наблюдается дизурия, она бывает обусловлена распространением воспалительного процесса с толстой кишки на мочевой пузырь, либо образованием спаек с ним. Отмечается повышение температуры тела, озноб, резкая слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела.

При объективном исследовании больных при неосложненном дивертикулезе специфических симптомов выявить не удается. Лишь при глубокой пальпации живота в ряде случаев определяется разлитая болезненность по ходу всей толстой кишки или локальная по ходу сигмовидной кишки. У больных с дивертикулитом может наблюдаться напряжение мышц передней брюшной стенки, уплотнение сигмовидной кишки. Если при пальпации живота определяется утолщенная и фиксированная сигмовидная кишка, то следует думать о периколите. Когда же воспаление достигает серозной оболочки, то глубокая пальпация становится невозможной. Иногда определяется перкуторная болезненность на ограниченных участках живота.

Ведущее место в диагностике дивертикулярной болезни толстой кишки принадлежит рентгенологическому методу исследования. Дивертикулы обнаруживаются как при пероральном заполнении толстой кишки бариевой взвесью, так и при ирригоскопии, последняя является более предпочтительна. Основными рентгенологическими признаками дивертикула считается депо контрастного вещества на контуре кишки, либо кольцевидная или гомогенная интенсивная дополнительная тень на рельефе слизистой оболочки. Достоверным рентгенологическим признаком дивертикулита является (свыше 48 часов) задержка взвеси сульфата бария в полости дивертикула.

Наряду с ирригоскопией, большое значение имеет применение эндоскопических методов, особенно колоноскопии, хотя дивертикулез является относительным показателем к применению, поскольку не во всех случаях удается осмотреть толстую кишку из-за ее сращений, фиксаций, выраженного спазма. Эндоскопическими признаками дивертикулита являются отек и деформация устья дивертикула, покраснение слизистой вокруг дивертикула. Эндоскопическими признаками дивертикулеза являются повышенный тонус пораженной части кишки, регидность и плотность стенки, физиологические изгибы, как правило фиксированы, труднопроходимы, физиологические сфинктеры в состоянии спазма, раскрываются не полностью, складки кишки циркулярные, высокие, уплотненные. По стенкам могут быть наложения слизи. При ректороманоскопии дивертикулы обнаруживаются редко.

Лабораторные исследования: при дивертикулите- лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. При исследовании кала могут выявляться элементы воспаления (слизь, повышенное содержание лейкоцитов, десквамированный эпителий).

Течение. Неосложненный дивертикулез нередко протекает многие годы бессимптомно.

При хроническом дивертикулите выделяют 3 варианта течения: латентный, колитоподобный и вариант в виде "абдоминальных кризов". При латентном течении дивертикулит может протекать без заметного нарушения трудоспособности. Иногда появляются эпизодические боли, метеоризм, нарушение стула. Колитоподобный вариант- характеризуется частыми болями, выраженными запорами или поносами, метеоризмом, примесью слизи и крови в кале, временами субфебрильной температурой. Вариант в виде "абдоминальных кризов" напоминает острое абдоминальное заболевание. Внезапно появляется локальная боль в животе, интенсивность ее нарастает, боль становится распространенной. Нарастает температура в течении нескольких часов- 2 суток, озноб, метеоризм, упорные запоры, либо диарея. В кале слизь, кровь, иногда гной. Подобные больные нередко госпитализируются в хирургическое отделение с диагнозом острый живот и подвергаются необоснованному хирургическому вмешательству.

Хроническому дивертикулиту свойственно упорное течение, наклонность к рецидивам.

Осложнения. Помимо дивертикулита, осложнениями дивертикулеза являются кровотечение, кишечная непроходимость, перидивертикулит, околокишечные абсцессы, перфорация дивертикула или разрыв гнойной полости с развитием перитонита, возникновение свищей, спаечной болезни.

Лечение. Основное место среди лечебных мероприятий при неосложненной дивертикулярной болезни является диета, обогащенная клетчаткой. В рационе больных должны быть овощи и фрукты, особенно при запорах. Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, чечевица, лук и др.), при запорах (черника, рис и др.), зерна плодов, чрезмерно грубая клетчатка (хурма, ананасы, репа, редис, редька). Широко используется применение кишечных отрубей, снижающих внутриполостное давление и ускоряющих эвакуацию кишечного содержимого. Прием отрубей начинают с 5-10 г доводя до 20 г постепенно в течении 2-4 недель. Механизмом действия, близким к отрубям обладает морская капуста, которую назначают по 1-2 ст. ложки 1-3 раза в день, или льняное семя с обязательным приемом достаточного количества жидкости (до 1,5 л в сутки).

С целью воздействия на кишечную перистальтику при болях следует назначить спазмолитческие препараты в течении 2-3 недель; при диарее имодиум, ферментные препараты, вяжущие и адсорбирующие средства. При обострении хронического дивертикулита в течении 1-2 недель проводят курс противовоспалительного лечения сульфаниламидами, антибиотиками и другими препаратами антибактериального действия (препараты нитрофуранового ряда).

При воспалении дивертикула в виду опасности прободения клизмы любые противопоказаны. И лишь через 3-4 недели обострения лечение можно дополнить микроклизмами с 0,3% раствором колларгола, 1% раствором антипирина, отваром ромашки в течение 10-14 дней. Противопоказаны в качестве обезболивающих средств опиумные препараты, повышающие внутрикишечное давление, а также прозерин, морфин.

Показаниями к хирургическому лечению дивертикулярной болезни являются неподдающаяся консервативному лечению неосложненная форма заболевания и осложненная абсцессом, перфорацией, кровотечением, непроходимостью, образованием свищей.

Прогноз при дивертикулезе толстой кишки в большинстве случаев благоприятный, но он может привести к развитию тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Больные с дивертикулезом неосложненной и осложненной формами должны быть взяты на диспансерное наблюдение.

Профилактика дивертикулеза состоит в рациональном питании с большим количеством овощей и фруктов, борьбе с запорами и поносами; поддержании хорошего мышечного тонуса путем активного отдыха, занятий спортом, утренней гимнастики. Положительную роль играют минеральные воды, санаторно-курортное лечение.