35. Синдром раздраженной кишки

Синдром раздраженной кишки- это расстройство моторной и секреторной функций кишечника, преимущественно толстого кишечника, продолжительностью более 3 месяцев, сопровождащиеся болевым синдромом, метеоризмом и различными видами нарушения стула.

Распространенность. Синдромом раздраженного кишечника страдает 14-25% всего населения России. Среди гастроэнтерологических больных он встречается в 49-70% случаях. Чаще страдают женщины в возрасте 18-35 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет 2-4:1.

Этиология. В изучении этиологических факторов данного заболевания выделяют два исторических этапа. Первый- до 1990 года, когда основными причинами считались "невроз кишечника", возникающий на фоне депрессивно-ипохондрических расстройств, перенесенных кишечных инфекций, заболеваний позвоночника, нарушений диеты, гиподинамии, а также в отдельную группу выделялись функциональные расстройства, возникающие вторично, на фоне различной гастроэнтерологической патологии и других соматических заболеваний. На современном этапе изучения данной проблемы принято выделять пять основных этиологических фактора: поражение центральной нервной системы, нарушение диеты, изменений экологии кишечника, изменения функции всасывания в кишечнике различной природы и психоэмоциональный диссонанс.

Патогенез. Наиболее распространенной и общепризнанной схемой патогенеза синдрома раздраженного кишечника кишечника является модель "психосоматического расстройства". Эмоциональный стресс приводит к возникновению патологической доминанты в центральной нервной системе, что незамедлительно отражается на вегетативных и гуморальных механизмах регуляции моторной функции кишечника. В результате чего происходит изменение баланса медиаторов и порога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют моторно-эвакуаторную функцию кишечника, восприятие боли и поведение больного. Кроме того, важное значение имеет повышение чувствительности рецепторов кишечника к различным изменениям гормонального статуса.

Естественно, важными патогенетическими механизмами в развитии синдрома раздраженной кишки является кишечный дисбактериоз. Изменение микробного биоценоза приводит накоплению свободных желчных кислот, бактериальных токсинов, протеаз и различных метаболитов (фенолы, биогенные амины, индикан, аммиак) в тонкой кишке. Вследствие этого нарушаются двигательная, секреторная и пищеварительная функции тонкой кишки. В итоге, в толстую кишку поступает содержимое, обладающее агрессивными свойствами, к тому же и в самой толстой кишке в силу дисбиотических изменений микрофлоры также задерживаются процессы пищеварения и всасывания. Накапливающийся, таким образом, химус в толстой кишке приводит к расстройству моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишки.

Клиническая картина. Синдром раздраженного кишечника протекает с обилием клинических симтомов. Однако в зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют 3 основных варианта синдрома раздраженной кишки: первый с преобладанием болей и метеоризма, второй -с преобладанием запоров, третий- с преобладанием диареи.

Клиника болевой формы включает жалобы на боли различного характера в подвздошной области, чаще усиливающиеся после приема пищи. Боли уменьшаются или исчезают после акта дефекации, отхождения газов или после приема спазмолитиков. Следует отметить, что больные с синдромом раздраженного кишечника не предъявляют жалоб на ночные боли. У женщин болевой синдром нередко изменяется в зависимости от фаз гормонального цикла.

Синдром раздраженной кишки, протекающий с диареей характеризуется наличием частого стула (2-3-4 раза), особенно по утрам после приема пищи. Кал отходит малыми порциями, однако суточная масса кала не превышает 200 грамм, каловые массы нередко содержат обильную слизь. Консистенция кала может быть жидкой, но чаще кал обычной консистенции. Акт дефекации болезненный, возникает на высоте болей. Часто больные отмечают императивные (ложные) позывы. Важным диагностическим критерием синдрома раздраженной кишки являются отсутствие стула и императивных позывов в ночное время.

Синдромом раздраженной толстой кишки, протекающий с запорами, подразумевают два основных типа моторных нарушений- кологенные (гипермоторные и гипомоторные) и проктогенные. Основными жалобами больного в данном случае является плотная консистенция кала при сохраненной частоте дефекации, редкая дефекация при сохраненной или измененной консистенции кала, длительные натуживания (более 25% от акта дефекации) и чувство неполного опорожнения кишечника.

Синдром раздраженной кишки часто сопровождается метеоризмом и чувством дискомфорта в животе. Нередко больные предъявляют жалобы на головные боли ноющего характера без четкой локализации и периодичности, нарушение сна. Также больные отмечают неудовлетворенность вдохом или наличием "кома в горле" и учащенное мочеиспускание.

При объективном обследовании больных можно отметить потливость и похоладание конечностей и их мраморную окраску. У женщин, страдающих данным расстройством, достаточно часто выявляется дисменорея. Живот при осмотре вздут, пальпаторно определяются напряжение передней брюшной стенки и болезненность по всему животу, особенно выраженная болезненность в солярных точках и по ходу брюшной аорты; бывают урчания по всей толстой кишке или в отдельных ее сегментах.

В ходе обследования больных с синдромом раздраженной кишки, следует определить ряд клинических особенностей, благодаря выявлению которых диагноз данного расстройства становится весьма вероятным. К ним относятся: длительное (как правило на протяжении ряда лет) течение болезни без признаков явного прогрессирования. Многообразие и изменчивый характер имеющихся жалоб, связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональным фактором. Обязательным является отсутствие так называемых "симптомов тревоги" (лихорадка, наличие крови в стуле, анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ, прогрессирующее похудание и наличие ночного стула). Учитываются также диагностичесике критерии Меннинга: 1) боль в животе уменьшается после дефекации. 2) Акт дефекации болезненный. 3) Метеоризм. 4) Наличие ложных позывов. 5) Присутствие слизи в кале. 6) Чувство неполного опорожнения кишечника.

В последние годы более распространенными являются Римские диагностические критерии, включающие в себя следующие симптомы, сохраняющиеся или рецидивирующие в течении не менее 3 месяцев: боль или дискомфорт в животе, зависящая от частоты и консистенции стула и уменьшающаяся после акта дефекации (обязательный критерий). Два или более из следующих симтомов, которые беспокоят в течение не менее 1/4 всего времени, когда больной начал испытывать какие- либо жалобы: 1) изменение частоты стула (более 3 раза в сутки или менее 3 раз в неделю). 2) Изменение консистенции стула ("овечий стул", плотный, водянистый). 3) Изменение акта дефекации (затрудненный, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника). 4) Выделение слизи. 5) Вздутие живота, чувство переполнения живота.

Методы обследования. Обязательными для диагностики синдрома раздраженной кишки являются полный и биохимический анализы крови, позволяющие в частности исключить заболевания кишечника воспалительного характера и "симптомы тревоги". Полный анализ кала и неоднократное исследование кала на скрытую кровь обнаружат отсутствие обилия лейкоцитов, эпителия и крови в кале, так же у больных данной группы отсутствуют копрологические синдромы гастрогенного, гепатогенного, панкреатогенного происхождения. Всем больным необходимо проводить бактериологическое исследование кала и желчи. При проведении эндоскопических методов (ректороманоскопии и колоноскопии) у больных с синдромом раздраженной кишки следует обратить внимание на отсутствие органического поражения слизистой оболочки кишечника (контактная ранимость, язвы, эрозии, кровь на стенках кишечника, "булыжная мостовая", полипы, дефекты слизистой опухолевого происхождения) и присутствие признаков эвакуаторной функции—спазмированные участки, остатки каловых масс в складках, а также гиперемия слизистой и наличие слизи на стенках кишки. Колоноскопия в необходимых случаях дополняют прицельной биопсией. Важным диагностическим методом является ирригоскопия, позволяющая оценить двигательную функцию кишечника по динамике эвакуации бариевой взвеси, наличие интраорганных и экстраорганных препятствий на пути эвакуации и дефектов наполнения, а также состояние слизистой оболочки. Моторную функцию кишечника позволяет оценить также радиосцинтиграфия. Для дифференциальной диагностики вторичных изменений состояния кишечника используют метод ультразвуковой диагностики органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По показаниям для исключения инфекционного генеза поражения кишечника определяют наличие в кале бактерий кишечной группы (сальмонеллез, иерсиний, клостридии и др.).

Лечение. Лечение больных с синдромом раздраженного кишечника должно включать не только назначение различных лекарственных препаратов, но и нормализацию режима и характера питания, а также психотерапевтические методы. Психотерапевтические методы играют важную роль в лечении больных с данной патологией. Важно разъяснить таким пациентам природу имеющихся у них расстройств. При обнаружении у больных депрессивного и ипохондрического синдрома целесообразно назначение антидепресантов и антиксиолитиков, желательно после консультации психотерапевта.

При доминировании в клинической симптоматике синдрома раздраженного кишечника запоров большое значение приобретают диетические рекомендации, в частности обогащение рациона баластными веществами (пищевыми волокнами) в сочетании с большим приемом жидкости, желательно соками, содержащими мякоть или минеральными водами. Минеральные воды рационально употреблять утром натощак охлажденными, выпивая крупными глотками. Прием соков и минеральных вод в утренние часы больной должен дополнить самомассажем живота по установленной методике и физическими упражнениями. Если изменения характера питания оказывается недостаточным для нормализации стула, оправдано назначение прокинетиков: из группы антагонистов дофамина (метоклопромид), дериватов морфина (дебридат) и блокаторов НТ-5 рецепторов, а также препараты мукофалька, форлакса и гуталакса. Важное внимание необходимо уделить выработке анального рефлекса, что предусматривает бифидбактерапия. Если в клинической практике преобладает диарейный синдром, то таким больным необходимо ограничить в диете грубой клетчатки. Им целесообразно рекомендовать прием карбоната кальция и других его солей, препараты висмута, иммодиума или лоперамида в невысоких дозах. Хороший эффект дает также применение смекты (диосмектита). При синдроме раздраженной кишки, протекающем преимущественно с болевыми ощущениями и метеоризмом оптимальным следует считать назначение спазмолитиков различного механизма действия: миотропного ряда (спазмомен, но-шпа), блокаторов кальциевых каналов (децител, бускопан), холинолитиков (метацин, платифиллин). Независимо от преобладающего синдрома всем больным с синдромом раздраженной кишки следует проводить коррекцию бактериальной экологии кишечника.

Ферментные препараты показаны при выраженном метеоризме и нарушениях стула. При диарее используются средства, не содержащие желчь (панкреатин, трифермент, мезим-форте и др.), а при запоре предпочтительнее препараты ее содержащие (фестал, панзинорм и др.).